浅谈肘关节后方手术途径

浅谈肘关节后方手术途径

姚海龙

姚海龙（黑龙江省漠河县人民医院165300）

【中图分类号】R684【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2012）5-0148-02

【摘要】目的浅谈肘关节后方手术途径。方法根据患者临床表现结合检查结果进行诊断并选取相应的手术途径进行治疗。结论由于手术需要不同，除皮肤切口外其肱三头肌腱的处理有所区别。对有肱三头肌挛缩者则采用肱三头肌腱“舌”形瓣切口，其缺点是愈合时间长，影响早期功能锻炼。故适用于肱关节融合术。对须早日进行功能练习的肘关节成形术可采用肱三头肌分裂切口。

【关键词】肘关节后方手术途径

在肘关节切口的选用上，由于肘后仅有位于肱骨远端的内侧尺神经沟中的尺神经，余无重要的血管和神经，且尺神经的解剖恒定，术中解剖方便，加之此切口能充分显露关节内腔，便于作多种肘关节的手术，故为临床工作者所常用。由于手术需要不同，除皮肤切口外其肱三头肌腱的处理有所区别。对有肱三头肌挛缩者则采用肱三头肌腱“舌”形瓣切口，其缺点是愈合时间长，影响早期功能锻炼。故适用于肱关节融合术。对须早日进行功能练习的肘关节成形术可采用肱三头肌分裂切口。

1指征

(1)陈旧性肘关节脱位切开复位术。

(2)肱骨髁间骨折切开复位。

(3)肘关节成形术。

(4)肘关节融合术。

(5)肘关节切除术。

(6)肘关节结核病灶清除术。

2麻醉和体位

采用臂丛麻醉或高位持续硬膜外麻醉。患者平卧于手术台上，将患肢肘关节屈曲90°，置于胸前。

3肘关节后侧手术途径-I

该切口系campbell切口，可以将肘关节完全显露于切口中，而且局部解剖并不复杂，对伴有肱三头肌挛缩者，可同时作肱三头肌腱延长术，即闭合创口时将肘关节屈曲90°，远侧舌形肌瓣的位置向远侧移位，近侧的缺损可将三头肌两侧肌纤维向中线拉拢缝合关闭。由于有以上优点，故临床上较常用。但肱三头肌腱愈合时间长，影响早期功能练习。如病变在前方则显露不够满意。因此不能完全代替其他肘关节的进路。

(1)操作步骤：

1)切口：于肘关节后方作一纵行切口，以尺骨鹰嘴为标志，向近侧沿肱骨下端后方延长8cm，向远侧沿尺骨近端延长3cm。

2)沿切口线切开皮肤、皮下组织及深筋膜，并向两侧游离到内外上髁。

3)于尺神经沟内解剖出尺神经，并适当向上下游离，用橡皮条将其牵向尺侧。再于尺骨鹰嘴突两侧开始向三头肌腱近端作舌形切口。

4)沿舌形切口线切断肱三头肌腱部时，手术刀宜向中线偏斜，使肌肉瓣的中部厚于其边缘部分，并且同时切开关节囊。然后将舌形肌瓣提起，连同肘关节的后侧关节囊一起向远侧翻转，直至肘关节腔及尺骨鹰嘴突均获显露。

5)正中纵行切开肱骨下端后侧骨膜，向两侧作骨膜下剥离。为了广泛暴露，可将肘关节囊的附丽点及肱骨内外上髁的肌腱附丽点作锐性剥离，并于骨膜下剥离绕向肱骨下端前方，使整个肱骨下端充分显露。

(2)注意事项：手术中须特别注意位于尺神经沟内的尺神经，给予游离并保护。在作舌形肌瓣尺侧切开时，不可损伤尺神经。在关闭切口时，将肘关节屈曲90°，近侧舌形肌瓣向远侧移位，近侧的缺损可将该肌两侧纤维向中线拉拢缝合关闭。最好将尺神经移位到肘关节前方的皮下脂肪内，以减少张力。

4肘关节后侧手术途径-II

该切口亦系Campbell切口，和肘关节后侧手术进路-I一样可在直视下显露肘关节，解剖亦不太复杂。但因纵行切开肱三头肌腱显露肘关节时，不作肱三头肌的舌形切口，故肱三头肌不能延长，对肱三头肌有挛缩者不宜采用；但有利于肘关节术后的稳定和早期功能练习。

(1)操作步骤：

1)切口：于肘关节后方作一“S”形切口，以尺骨鹰嘴外侧为标志，向远侧绕过鹰嘴，沿尺骨近端的后外侧延长5cm止。

2)沿切口线切开皮肤、皮下组织及深筋膜，将皮瓣作适当游离，向两侧牵开，显露出肱三头肌及肌腱和鹰嘴。于尺神经沟内解剖出尺神经，并作适当游离。再沿中线作肱三头肌腱、鹰嘴和尺骨背侧缘的切口。

3)将解剖好的尺神经用橡皮条悬吊牵向尺侧，再沿上述切口纵行切开肱三头肌腱深达骨膜下，并向下延伸至鹰嘴和尺骨背侧缘，亦深达骨膜下。沿骨膜下向两侧剥离，将尺侧骨膜连同肱三头肌的内侧部和尺侧腕屈肌牵向尺侧；将桡侧骨膜连同肱三头肌外侧部、肘后肌及尺侧腕伸肌等牵向桡侧。这时可以显露出肘关节后方关节囊和鹰嘴，再切开或切除后方的关节囊，则肘关节腔得以显露。

(2)注意事项：手术中须注意对尺神经的处理，基本上与肘关节后方手术进路-I一致。其次在深部剥离时，应在切开肱三头肌腱深达骨膜，并在骨膜下剥离，以免损伤肘关节前方的血管、神经。

5肘关节后侧扩大切口手术途径

为扩大肘关节显露，又要保留肱三头肌的机械装置连续性，使手术损伤小、恢复快，并扩大肘关节后切口手术范围，近年来Bryan及同事，对肘关节后路手术作了改进，提出肘后方的扩大途径。

(1)操作步骤：

1)切口：从尺骨鹰嘴尖近侧9cm处开始到它的远侧7cm止作后正中的直切口，切开皮肤、皮下组织，并向二侧游离。

2)于尺神经沟内解剖出尺神经，并适当向上下游离，用橡皮条牵向尺侧。

3)从肱骨下端剥离肱三头肌内侧缘部分，沿肌间隙到后关节囊的平面，并向远侧切开前臂的筋膜约6cm，到尺骨鹰嘴内侧部分的骨膜，小心地从内侧向外把骨膜和筋膜向外翻转。

4)在肘关节20°～30°伸直位，使肱三头肌腱张力松弛，保持肱三头肌机械装置完整的情况下，仔细地将肱三头肌止点从尺骨鹰嘴处剥离，并连同尺骨近侧骨膜下剥离肘后肌，一起牵向桡侧，使肘关节及桡骨小头得以充分显露，必要时可切除部分鹰嘴，使滑囊得以显露。

(2)注意事项：除注意保护尺神经外，在作肱三头肌腱止点剥离时，肘关节须伸直在20°～30°位，在保持肱三头肌腱松弛情况下剥离其止点，并保持其完整性。术中为使肘关节顺利脱位，可松解肘关节内侧副韧带，但术后需注意修补好，并将肱三头肌回复到解剖位置。固定在尺骨的近侧部，并把骨膜缝到前臂的浅筋膜上，直到尺侧腕屈肌缘。术后将肘关节固定在60°屈曲位，以免鹰嘴压迫伤口。

6肘关节术后锻炼计划

（1）用于屈肘困难

夜间：最大屈肘位（应保证不会因肘关节疼痛而影响睡眠）睡前如出现红肿热痛等症状可冷敷15分钟，否则可热敷；

8－9am：摘除支具，局部热敷15分钟（如出现红肿热痛等症状可冷敷），同时主动活动患肢，服用止痛、防止异位骨化药物；

9－12am：被动伸屈活动，如佩带支具则需调整在最大伸肘位（出现轻度疼痛或不适为最佳）；

12－1pm：摘除支具，局部热敷15分钟（如出现红肿热痛等症状可冷敷），同时主动活动患肢，服用止痛、防止异位骨化药物；

1－5pm：被动伸屈活动，如佩带支具则需调整在最大屈肘位（出现轻度疼痛或不适为最佳）；

5－6pm：摘除支具，摘除支具，局部热敷15分钟，同时主动活动患肢，服用止痛、防止异位骨化药物；

6－9pm：被动伸屈活动，如佩带支具则需调整在最大伸肘位；

持续4周。

（2）用于伸肘困难

夜间：最大伸肘位（应保证不会因肘关节疼痛而影响睡眠）睡前如出现红肿热痛等症状可冷敷15分钟，否则可热敷；

8－9am：摘除支具，局部热敷15分钟（如出现红肿热痛等症状可冷敷），同时主动活动患肢，服用止痛、防止异位骨化药物；

9－12am：被动伸屈活动，如佩带支具则需调整在最大屈肘位（出现轻度疼痛或不适为最佳）；

12－1pm:摘除支具，局部热敷15分钟（如出现红肿热痛等症状可冷敷），同时主动活动患肢，服用止痛、防止异位骨化药物；

1－5pm:被动伸屈活动，如佩带支具则需调整在最大伸肘位（出现轻度疼痛或不适为最佳）；

5－6pm:摘除支具，摘除支具，局部热敷15分钟，同时主动活动患肢，服用止痛、防止异位骨化药物；

6－9pm:被动伸屈活动，如佩带支具则需调整在最大屈肘位；

持续4周。

参考文献

[1]吴阶平，裘法祖，黄家驷.外科学[M].第14版.北京：人民卫生出版社，1992：952.

[2]黎介寿，吴孟超，汪曾炜etal．手术学全集．心血管外科卷［M］．北京：人民军医出版社，1995:169-184.