STEMI合并2型糖尿病冠状动脉三支血管病变低SYNTAX积分三种治疗策略预后比较

STEMI合并2型糖尿病冠状动脉三支血管病变低SYNTAX积分三种治疗策略预后比较

王广才1虞华鹏2贾如意2(通讯作者)

（1济南大学山东省医学科学院医学与生命科学学院山东济南250200）（2济南市第四人民医院山东济南250031）

【摘要】目的：探讨急性ST段抬高型心肌梗死合并2型糖尿病行冠状动脉造影（Coronaryangiography，CAG）示冠状动脉三支血管病变（Triplevessellesion,,TVD）且低SYNTAX(synergybetweenPCIwithtaxusandcardiacsurgery)积分的患者三种治疗方法预后比较。方法：回顾性连续选取2010年1月到2015年12月因急性ST段抬高型心肌梗死合并糖尿病入院且行CAG检查示TVD的病人，进行SYNTAX评分，再从其中筛选出SYNTAX（0-22）低积分组病人255例，上述按治疗策略不同进行分组，分为药物保守治疗组（n=58），冠状动脉支架置入组（percutaneouscoronaryintervention,PCI）（n=137），及冠状动脉搭桥术（coronaryaorticbypassgrafting,CABG）治疗组（n=60），并详细记录临床相关信息。随访年限为5年，平均时间为50.5±10.33个月，并建立随访数据库。结果：药物保守治疗组MACCE发生率、5年内心源性死亡发生率、靶器官再次血运重建率均高于PCI组及CABG组（P<0.05），非致死性脑卒中与PCI组及CABG组无明显差异（P>0.05）。PCI组与CABG组对比，PCI组总的MACCE、再次血运重建率及再发心肌梗死率高于CABG组（P<0.05），PCI与CABG的心源性死亡率没有差异（P>0.05），脑卒中率CABG高于PCI组（P<0.05）。结论：急性ST段抬高型心肌梗死合并2型糖尿病冠脉三支病变（TVD）且低SYNTAX积分患者，药物治疗效果不佳，PCI治疗效果不次于CABG。

【关键词】2型糖尿病；冠状动脉三支病变；SYNTAX积分；急性心肌梗死；预后

【中图分类号】R541.9【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2017）06-0217-02

【Abstract】ObjectiveInvestigatethecomparisonofthreetreatmentmethodsinpatientswithacuteSTsegmentelevationmyocardialinfarctionandtype2diabeticwhohadthreebranchlesion(triplevessellesion(TVD)andlowSYNTAXscore.MethodsAretrospectivereviewofconsecutivepatientsadmittedforacuteSTsegmentelevationmyocardialinfarctionfromJanuary2007to2011bytheendof12,CAGwasperformedinpatientswithdiabetesmellitus.Weselected255caseswithlowSYNTAXscore(0-22).Thesepatientswerepidedintothreegroupsaccordingtothedifferenttreatmentstrategiesfortheconservativetreatmentgroup(n=58),coronaryarterystenting(PCI)(n=137)andcoronaryarterybypassgrafting(CABG)treatmentgroup(n=60),andrecordthedetailsoftheclinicallyrelevantinformation.Thefollow-upperiodwas5years,theaveragetimewas50.5monthsandthefollow-updatawereestablished.ResultsTheMACCErate,incidenceofcardiacdeathin5years,targetorganrevascularizationrateintheconservativetreatmentgroupwerehigherthanthoseinthePCIgroupandCABGgroup(P<0.05).Nonfatalstrokehadnosignificantdifference(P>0.05)comparedwithPCIandCABGgroup.ThetotalofMACCE,targetorganrevascularizationrateandrecurrentmyocardialinfarctionrateinPCIgroupishigherthantheCABGgroup(P<0.05),PCIandCABGThecardiacmortalityhasnodifferenceinPCIandCABGgroup(P>0.05),thestrokerateinCABGgroupishigherthanPCIgroup(P<0.05).ConclusionForpatientswithacuteSTsegmentelevationmyocardialinfarctionandtype2diabeticwhohadthreebranchlesionandlowSYNTAXscorethedrugtreatmenteffectispoor,theeffectofPCIisnotinferiortoCABG.

【Keywords】Type2diabetes;Coronaryarterydiseasewiththreevessels;SYNTAXintegral;Acutemyocardialinfarction;Prognosis

冠脉三支病变（TVD）多见于长期大量吸烟、糖尿病、绝经后女性等具有多重危险因素的患者，尤其在长期血糖未控制的高龄糖尿病患者更是常见。而SYNTAX评分是指导3支病变和左主干病人选择合适的血运重建方式的工具，SYNTAX低积分为(0-22分)，低积分的2型糖尿病的TVD患者选择何种治疗及其长期预后国内外研究较少。本研究旨在为SYNTAX低积分的急性心肌梗死合并2型糖尿病的TVD患者选择治疗方式提供依据。

1.对象与方法

1.1研究对象

回顾性连续选取2010年1月到2015年12月因急性ST段抬高型心肌梗死合并2型糖尿病入院并行冠状动脉造影（CAG）检查示冠脉TVD的冠心病病人，进行SYNTAX评分，筛选出SYNTAX（0-22）低积分组病人255例。入选标准：①经CAG示TVD即：血管狭窄＞50%以上[1]，以急性心肌梗死入院；②合并2型糖尿病；③SYNTAX积分处于0～22分。

1.2入选对象分组

上述按治疗策略不同进行分组，分为药物保守治疗组，冠状动脉支架置入组（PCI），及冠状动脉搭桥术（CABG）治疗组。其中药物保守治疗组58例，PCI组137例，冠状动脉搭桥术治疗60例。

1.3记录住院临床基本信息及随访时间

记录患者高血压病史、糖尿病病史时间、心血管既往病史、家族史、吸烟及饮酒史、高脂血症病史、KILLIP分级、肌钙蛋白T、血胆固醇、血甘油三酯、糖化血红蛋白、血肌酐、左室射血分数等。随访时间为4～5年，平均时间为50.5±10.33个月，并建立随访数据库。

1.4随访的主要心血管不良事件（MACCE)包括

心血管性原因死亡、靶血管再次血运重建、心力衰竭急性发作、再发心肌梗死、非致死性脑卒中。

1.5统计方法

应用SPSS17.0进行统计学数据分析，计数资料采用分值和百分比表示，χ2检验；计量资料采用x-±s表示，配对样本t检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2.结果

2.1各组基础状况差异无明显统计学意义(P＞0.05)。

2.2所有随访患者中保守药物治疗组MACCE（29.31%保守药物治疗组vs.22.63%PCI组vs.8.33%CABG组，P＜0.05）；心源性死亡（22.41%保守药物治疗组vs.5.11%PCI组vs.3.33%CABG组，P＜0.05）；靶器官重建（24.14%保守药物治疗组vs.9.49%PCI组vs.1.67%CABG组，P＜0.05）；再发心肌梗死（18.97%保守药物治疗组vs.11.68%PCI组vs.1.67%CABG组，P＜0.05）均明显高于PCI组及CABG组，而非致死性脑卒中（8.62%保守药物治疗组vs.2.19%PCI组vs.8.33%CABG组，P>0.05）无明显差异。

2.3PCI组MACCE（22.63%PCI组vs.8.33%CABG组，P＜0.05），靶器官重建（9.49%PCI组vs.1.67%CABG组，P＜0.05），再发心肌梗死（11.68%PCI组vs.1.67%CABG组，P＜0.05）明显高于CABG组，均有显著性差异。而非致死性脑卒中（2.19%PCI组vs.8.33%CABG组,P＜0.05)，PCI组明显低于CABG组。而心源性死亡率（5.11%PCI组vs.3.33%CABG组，P>0.05），PCI与CABG无明显差异。

3.讨论

关于冠心病三支病变患者选择血运重建方式一直是冠心病治疗方面的重点及难点。Sianos等于2005年提出了SYNTAX评分评价无保护三支血管病变的复杂程度，SYNTAX的5年跟踪随访研究示[2]对于SYNTAX低积分组（0～22分），行CABG与行PCI治疗比较，总的MACCE无明显差异。但对于低SYNTAX积分2型糖尿病冠脉三支病变合并心梗患者选择何种治疗方式及其长期预后国内尚研究较少。

本研究表明不进行血运重建的保守药物治疗组，其MACCE发生率远远高于PCI及CABG组，对于冠心病严重血管病变病人来说，血运重建优于保守药物治疗，尤其对于冠脉三支血管病变患者更是如此[3]。

本研究的PCI组与CABG组对比，PCI组总的MACCE、再次血运重建率及再发心肌梗死率高于CABG组，主要在于进行PCI往往不能一次实现完全血运重建，需要分期进行，及其合并糖尿病的冠心病患者冠脉病变进展迅速等特点有关。CABG与PCI相比，能更高效改善冠脉血流，降低MACCE风险，CABG较PCI优势在于明显降低血运重建率。SYNTAX研究的关于合并糖尿病的多支血管病变随访结果示心肌梗死率PCI与CABG组无明显差异。本研究关于PCI与CABG的心源性死亡率没有差异，而一些研究关于糖尿病冠脉多支病变PCI与CABG组5年随访病死率无明显差异[4]。而脑卒中率CABG高于PCI组。BravataDM的研究也表明CABG脑卒中率高于PCI组[5]。CABG组脑卒中发生率较高考虑与抗血小板药物应用较少有关。

综上所述，对于低SYNTAX积分的以急性心肌梗死合并2型糖尿病入院的冠脉三支病变患者，采用CABG可以较好的降低MACCE率，而采用PCI治疗，血运重建率较高，而脑卒中几率较低，单纯药物治疗不推荐选择。

【参考文献】

[1]李占全等.冠状动脉造影与临床[M].沈阳:辽宁科学技术出版社,2007:085.

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[3]高华炜,郑哲,赵延延等.择期冠状动脉造影发现冠状动脉严重病变的再血管化治疗和保守治疗的对比分析[J].中国循环杂志,2015,30(8):733-736.

[4]BravataDM,GiengerAL,McDonaldKM,etal.Systematicreview:thecomparativeaffectivenessofpercutaneouscoronaryinterventionsandcoronaryarterybypassgraftsurgery[J].AnnInternMed,2007,147(10):703-716.

[5]BravataDM,GiengerAL,McDonaldKM,etal.Systematicreview:thecomparativeeffectivenessofpercutaneouscoronaryinterventionsandcoronaryarterybypassgraftsurgery[J].AnnInternMed,2007,147(10):703-716.

本课题获山东省医药卫生科技发展计划项目基金项目资助.(基金编号:2014WS0211)