肛裂患者诊疗心得

肛裂患者诊疗心得

辛动

辛动（吉林省吉林市中心医院132000）

【中图分类号】R657.1+4【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2012）17-0252-02

【摘要】肛裂(analfissure)是齿状线下肛管皮肤层裂伤后形成的小溃疡。目的讨论肛裂患者诊疗心得。方法根据患者临床表现结合检查结果进行诊断并治疗。结论根据典型的临床病史、肛门检查时发现的肛裂“三联征”，容易作出诊断。治疗原则是软化大便，保持大便通畅，制止疼痛，解除括约肌痉挛，中断恶性循环，促使创面愈合。急性或初发的肛裂可用坐浴和润便的方法治疗；慢性肛裂可用坐浴、润便加以扩肛的方法；经久不愈、保守治疗无效、且症状较重者可行手术治疗。

【关键词】肛裂诊断治疗

肛裂(analfissure)是齿状线下肛管皮肤层裂伤后形成的小溃疡。其方向与肛管纵轴平行。长约0.5～1.0cm，呈梭形或椭圆形，常引起剧痛，愈合困难。肛裂是一种常见的肛管疾病，最多见于中年人，一般男性略多于女性。肛裂常发于肛门后、前正中，以肛门后部居多，两侧的较少。初起仅在肛管皮肤上有一小裂口，有时可裂到皮下组织或直至括约肌浅层，裂口呈线形或棱形，如将肛门张开，裂口的创面即成圆形或椭圆形。

一、病因和发病机制

(一)解剖因素

肛管外括约肌浅部在肛门后方形成肛尾韧带，较坚硬，伸缩性差；此区域血供也差；肛管与直肠交界处成角，排便时肛管后壁承受压力最大，故后正中线处易受损伤。

(二)外伤

慢性便秘、大便干硬引起的排便时机械性创伤是大多数肛裂形成的的直接原因。此外，产后也可致肛裂。

(三)感染

齿状线附近的慢性炎症，如后正中处的肛窦炎，向下蔓延而致皮下脓肿、破溃而成为慢性溃疡。急性肛裂发病时期较短，色红、底浅、裂口新鲜、整齐、无瘢痕形成。慢性肛裂病程较长，反复发作、底深不整齐、上端常有乳头肥大，下端常有“前哨痔”。因肛裂、“前哨痔”和乳头肥大同时存在，称为肛裂“三联征”。在晚期还可并发肛周脓肿及皮下肛瘘。

二、临床表现

肛裂病人的典型临床表现是疼痛、便秘和出血。

1.疼痛肛裂可因排大便引起周期性疼痛，这是肛裂的主要症状。排便时由于肛管内神经末梢受刺激，立即感到肛门烧灼样或刀割样疼痛，称排便时疼痛；便后数分钟可缓解，称为间歇期；随后因肛门括约肌收缩痉挛，再次剧痛，此期可持续半小时到数小时，临床称为括约肌挛缩痛。直到括约肌疲劳、松弛后疼痛缓解，但再次排便时又发生疼痛。以上称为肛裂疼痛周期。患者排便时，肛裂裂口内神经末梢受刺激，引起肛管内烧灼样或刀割样疼痛，疼痛刺激使肛门内括约肌收缩而又引起持续性疼痛，随时间推移肛门括约肌舒张，疼痛感减轻并逐渐消失，如此再次排便再次出现即形成反复性疼痛，这种现象称为肛裂周期性疼痛。临床常见患者因怕痛畏惧排便，出现“怕痛-忍便-便干-更痛”的恶性循环现象。

2.便秘因害怕疼痛不愿排便，久而久之引起便秘，粪便更为干硬，便秘又加重肛裂，形成恶性循环。

3.出血排便时常在粪便表面或便纸上见到少量血迹，或便时滴鲜血，大量出血少见。

三、诊断

根据典型的临床病史、肛门检查时发现的肛裂“三联征”，容易作出诊断。在肛裂早期，需与肛管皮肤擦伤相鉴别。已确诊肛裂时，一般不宜做盲肠指诊及肛门镜检查，以免引起剧痛。对侧位的慢性溃疡。要注意有否结核、癌、克罗恩病及溃疡性结肠炎等罕见病变，必要时应行活组织病理检查。

四、治疗

原则是软化大便，保持大便通畅，制止疼痛，解除括约肌痉挛，中断恶性循环，促使创面愈合。急性或初发的肛裂可用坐浴和润便的方法治疗；慢性肛裂可用坐浴、润便加以扩肛的方法；经久不愈、保守治疗无效、且症状较重者可行手术治疗。

(一)非手术治疗

具体措施有：①软化大便。口服缓泻剂或石蜡油，使大便松软、润滑；增加饮水和多纤维食物，以纠正便秘，保持大便通畅。②局部坐浴。排便后用1：5000高锰酸钾温水坐浴，保持局部清洁。③肛管扩张法。肛裂局部麻醉后，患者侧卧位，先用示指扩肛后，逐渐伸入两中指，维持扩张5min。扩张后可解除括约肌痉挛，扩大创面，促进裂口愈合。但此法复发率高，可并发出血、肛周脓肿等。

(二)手术治疗

1.肛裂切除术在局麻或腰麻下行梭形或扇形切口，切除全部增殖的裂缘、“前哨痔”、肥大的肛乳头、发炎的隐窝和深部不健康的组织直至暴露肛管括约肌，可同时切除部分外括约肌皮下部或内括约肌，创面敞开引流。该法优点是病变全部切除，创面宽大，引流通畅，便于肉芽组织从基底生长，但其缺点是留下创面较大，伤口愈合缓慢。

2.肛管内括约肌切断术肛管内括约肌为环形的不随意肌，它的痉挛收缩是引起肛裂疼痛的主要原因。故可用内括约肌切断术治愈肛裂。主要方法有后位内括约肌切断术，侧位开放性内括约肌切断术和侧位皮下内括约肌切断术。其中侧位开放性内括约肌切断术较为常用。具体方法是摸到括约肌间沟后，在肛门缘外侧皮肤做2cm弧形切口，用弯血管钳由切口伸到括约肌间沟，显露内括约肌后，用两把弯血管钳夹住内括约肌下缘，并向上分离到齿线，在直视下用剪刀将内括约肌剪除一部分并送活检，证实是否为括约肌，两断端结扎止血，用丝线缝合皮肤。该法优点：手术在直视下进行。切断肌肉完全止血彻底，并能取组织做活检。

参考文献

[1]吴阶平，裘法祖，黄家驷.外科学[M].第14版.北京：人民卫生出版社，1992：952.

[2]黎介寿，吴孟超，汪曾炜etal．手术学全集．心血管外科卷[M].北京：人民军医出版社，1995:169-184.