耳后肌骨膜瓣在开放式中耳乳突术中应用

耳后肌骨膜瓣在开放式中耳乳突术中应用

董淑霞汤建强闫玉华李晓丽段雯雪

董淑霞汤建强闫玉华李晓丽段雯雪

（河南省三门峡市中心医院耳鼻咽喉头颈外科河南三门峡472000）

【摘要】目的探讨处理乳突根治术后遗留的外耳道后壁缺损及开放的乳突腔的方法。方法在开放式中耳乳突手术中应用延长耳后肌骨膜瓣填塞术腔、重建外耳道后壁，治疗60例胆脂瘤型中耳炎。结果术后随访6个月-3年，内窥镜观察全部患者术腔均上皮化，术腔平滑，似扩大的外耳道，乳突腔明显缩小甚至消失。纯音测听较术前平均提高18.5dBHL。结论用延长耳后肌骨膜瓣填塞开放式乳突切除术后遗留乳突空腔，缩窄了宽大的外耳道，维持了外耳道的形态及正常生理功能，是改善听力，形成干耳并重塑外耳道形态的重要技术。

【关键词】耳后肌骨膜瓣胆脂瘤型中耳炎乳突切除术

【中图分类号】R746.2【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2014）04-0195-01

胆脂瘤型中耳炎，由于病变范围广、乳突骨质破坏严重，为彻底清除病灶，大部分只能行开放式乳突切除手术，而术后因遗留一个较大的术腔容易引起一系列并发症，所以近年来人们应用多种方法行乳突腔填塞、重建外耳道后壁。其的目标是清除病灶，修复解剖结构的缺损，改善听力，减少术后并发症[1]。我科于2009年1月～2011年12月之间，在开放式中耳乳突手术中应用耳后肌骨膜瓣治疗60例胆脂瘤中耳炎，将带蒂耳后肌骨膜瓣填塞于乳突腔，行乳突缩窄并行鼓室成形术，效果良好，现介绍如下。

1资料与方法

1.1临床资料

本组60例胆脂瘤型中耳炎男31例，女29例；右耳33例，左耳27例；年龄11～72岁，平均42.8岁；病程1.9～56年，平均28.5年。术前均经颞骨薄层CT扫描，确诊为胆脂瘤型中耳炎。

1.2手术方法

所有手术均在气管插管全麻下进行。取耳后切口，切开皮肤、皮下组织。自切口处向上于皮下游离颞肌筋膜，取约2cm*2.5cm颞肌筋膜，压薄后自然干燥、备用。做耳后蒂在前方的梯形肌骨膜瓣，自乳突骨皮质表面将肌骨膜瓣向前游离至骨性外耳道口，以备开放式乳突病变切除后乳突术腔填塞用。于骨、软骨交界处弧形切开外耳道后、上壁，于外耳道上壁、前壁交界处自外向内沿外耳道长轴至鼓环作一纵行切口，再在近鼓环处做一平行于外耳道弧形切口的切口，使外耳道皮瓣蒂在外耳道下壁。乳突轮廓化，开放鼓室，清除中耳乳突病变。用人工听骨重建听骨链，修补鼓膜。将已制备好的肌骨膜瓣切开后填塞于乳突腔内，耳道后壁的皮瓣铺于乳突腔底壁及肌骨膜瓣上，外耳道内填塞明胶海绵及碘纺纱条。根据外耳道情况耳甲腔成形，使外耳道口明显扩大。

2结果

58耳术后获愈痊，12～14天后一次性取出耳道填塞物即愈，愈合干耳率为96.7%；其中2例术后乳突术腔感染，经引流、换药4周后获干耳。术后全部患者术腔上皮化时间16～43天,平均23天。57耳鼓膜Ⅰ期愈合,3例残留边缘性穿孔，经门诊处理1.5个月后愈合，外耳道后壁基本保持生理状态。术后半年后纯音测听较术前平均提高18.5dBHL。

3讨论

完壁式鼓室成形术和开放式鼓室成形术是目前手术治疗慢性化脓性中耳乳突炎的两种主要术式。完壁式手术的优点在于最大限度地保留了外耳道的正常生理状态，术后外耳道基本形状不变,干耳时间短。但是，胆脂瘤型中耳炎病变广泛、破坏严重，病变往往侵及后、上鼓室、鼓窦及听骨链周围。由于完壁式手术范围的局限,上述部位的病变在处理上有很大的困难,很难彻底清除胆脂瘤上皮，为胆脂瘤术后复发埋下隐患。为了避免胆脂瘤术后复发,临床医师常选用开放式鼓室成形术。开放式手术可以为术者提供较大的术野空间,以保证彻底清除病变组织,最大限度地预防术后胆脂瘤复发。但开放式手术破坏外耳道后壁的正常生理结构，术后遗留大术腔，形成一大外耳道，干耳时间漫长、术腔反复感染、术后需长期清理术腔。Portmann[2]认为乳突术腔处理的基本原则是保持术腔的通气量和接触气流的术腔面积之间的正常比例关系。为此必须做相应的术腔处理，如果术腔过大，必须做乳突腔充填，减小术腔面积。Hosoi等[3]认为，重建外耳道后壁，可有效地防止内陷袋形成，对提高听力有效。以往多有报道应用有游离骨片、软骨片、乳突皮质骨粉和人工陶瓷等多种材料充填乳突腔、重建外耳道、消灭开放的乳突腔。但上述方法需另外取材,且无血供,感染机率增加，人工陶瓷尚属异物,时有产生排异反应[4]。

对开放术中乳突病变切除术后形成的宽大乳突腔，应用颞肌筋膜覆盖术腔，可促进其愈合，缩短其上皮化时间，但乳突的骨质缺损没有组织充填，特别是复发性胆脂瘤型中耳炎。术后较大的乳突腔不利于分泌物的引流，或因术腔较大无法有效佩戴助听器；而且宽大术腔，容易引起一系列并发症，如痂皮堆积、易感染、溢脓等。本研究应用带蒂耳后肌骨膜瓣填塞乳突腔,术区取材,组织丰富,血供较好,无须另外寻找其它填塞组织,愈合后形成的术腔明显缩小；耳甲腔成形术可增加术腔的通气量和接触气流的术腔面积，缩短干耳时间，减少术后乳突腔感染的机率。同时，术后乳突腔基本消失，基本恢复外耳道的解剖形态，有利于听力重建，防止了鼓膜塌陷或继发胆脂瘤，有利于维持外耳道的正常生理功能。

参考文献

[1]SinghM,RaiA,BandyopadhyayS.Comparativestudyoftheunderlayandoverlaytechniquesofmyringoplastyinlargeandsubtotalperforationsofthetympanicmembrane.JLaryngolOtol,2003,117(6):444-8.

[2]PortmannM,主编.程华青,主译.耳显微外科手术学[M].昆明:云南科学技术出版社,1988.49～56.

[3]HosoiH,MurataK,KimuraH,etal.Longtermobservationaftersoftposteriormeatalwallreconstructioninearswithcholsteatoma.JLaryngolOtol,1998,112:31-35.

[4]白秀清，栾建兵，贾书迎.耳后肌骨膜瓣在开放式中耳乳突手术中的应用[J].听力学及言语疾病杂志，2008，16（3）：238-239.