汗法在表证中应用的思考

(整期优先)网络出版时间:2013-12-22
/ 3

汗法在表证中应用的思考

张士奇

张士奇(甘肃省平凉市第二人民医院744000)

【摘要】表证可分为表寒证和表热证,常表现为恶寒、发热、头痛、身痛、鼻塞、无汗、脉浮、鼻塞或流清鼻涕、口不渴、舌苔薄白、有汗或无汗、口渴、咽红或咽喉肿痛、舌尖红等临床症状。传统的表证往往是指多种外感疾病的初起阶段。但表证的临床表现及范围其实远不止这些,如邪气随经入腑,侵犯膀胱,导致小便不利,这亦为太阳经气不利的表证,但其病变范围其实已经不再仅仅停留于表。其表证不仅指包括了外感之狭义表证,亦为包括内生之邪犯表之广义表证,同时表证可能还包括了病变的初期较轻阶段,所以说我们有必要去区分表里之间的范畴。

【关键词】汗法表证

【中图分类号】R254【文献标识码】B【文章编号】1672-5085(2013)38-0260-02

一般认为,表证的临床症状有恶寒、发热、头痛、身痛、鼻塞、无汗、脉浮等。表证又可分为表寒证、表热证。虽然说外感六淫皆有表证,但必然表现有恶寒,只是一般都根据恶寒和发热的孰轻孰重来区别风寒表证和风热表证。

在太阳病条文中:“太阳之为病,脉浮,头项强痛而恶寒”。这里需要说明的是:表证的确常常表现为“脉浮、头项强痛、恶寒”,但只有“恶寒"才是表证的特异性特征。也就是说,“有一分恶寒,必有一分表证",或者说“有一份恶寒,才有一份表证”。而“脉浮、头项强痛”的特异性则没有这么强,虽然在表证中比较常见,但并不是仅仅见于表证。所以,判断是不是表证的关键是“恶寒"的有无。

传统的表证往往是指多种外感疾病的初起阶段,例如常见的各种伤风感冒、多种急性发热性传染病的初期等,都属于表证的范畴,临床往往表现出一系列发热恶寒,头身疼痛,咳嗽等一系列肌表不利的表现,但表证的临床表现及范围其实远不止这些,如邪气随经入腑,侵犯膀胱,导致小便不利,这亦为太阳经气不利的表证,但其病变范围其实已经不再仅仅停留于表。其表证不仅指包括了外感之狭义表证,亦为包括内生之邪犯表之广义表证,同时表证可能还包括了病变的初期较轻阶段,这两者的共同点是疾病相对而言比较轻微,治疗及预后都比较良好。所以将表证范围扩大有利于我们医生见微知著,防患于未然,这对疾病的控制有者十分重要的意义。

1、汗法总论

1.1汗法,指通过开泄腠理,宣发肺气,以促进发汗,使邪气随汗而解的一种治疗方法,汗法是中医学治病最古老的方法之一,也是“八法”治病之第一法。

最早关于发汗治病的记载出现在《马王堆汉墓帛书》中,云:“熨寒汗出,汗出多,能屈伸,止。”在医圣张仲景所著的《伤寒论》一书中则系统地阐述了汗法的诊治。

1.2汗法为什么可以达到解表的目的呢?《医学心悟》中说:“汗者,散也。”而在《素问》中则有:“体若燔炭,汗出而散"的论述。太阳病就是由邪气郁闭于表,导致太阳经失于调达,而太阳经为寒水之经,寒性收引,头颈强痛,就是经气不舒的外在表现。太阳为寒水之经,自不能外,太阳于表,汗同样出于表,阴阳和合为之汗,所以通过发汗之法的发散,疏通太阳寒水之经,从而使太阳病得解。同样,少阳病、少阴证同样可用汗法。如少阳生病,病在半表半里之间,小柴胡汤主之,有“上焦得通,津液得下,胃气因和,身濈然汗出而解”,虽然将此法归为“和”法,但使用的则是汗出而解的治法。

1.3风寒之邪,其性轻扬,寒性收藏,风气主生发,太过则变为风邪而发散;寒气主收藏,太过则变为寒邪而凝结不通。《素问》中有:“百病生于气也,怒则气上,喜则气缓,悲则气消,恐则气下,寒则气收,炅则气泄,惊则气乱,劳则气耗,思则气结”。而外感病,只因天之六气,人应之,不和而为之病。人亦有六气。因此,六淫致病,不管是自然之六气也好,还是人之六气也罢,太过或不及均可致病,其性质一样的,为什么还要有内外之分呢?

正气太过或不及就是邪气,而真正的正气是不会太过,所谓太过与不及均是指脏腑功能失常的外在表现。“邪之所凑,其气必虚;正气存内,邪不可干。”正气不虚,有邪也是无邪,正气虚弱,无邪也是有邪。

2、汗法应用

2.1太阳病与汗法

太阳病是太阳经病与太阳腑病的概括,太阳主一身之表,可分为表中之表和表中之里。表中之表有病,麻黄汤或桂枝汤发汗可愈。一旦传而入太阳腑——膀胱,则有蓄水,故有“发汗和利水是治太阳病的两大法门。”发汗和利水都有化太阳之气之功。但汗法也不是只能用于太阳经病。太阳主表,而内合于少阴;少阴主里,而外合于太阳。故少阴证而有太阳证的发热表现。但这种发热应为低热,而不同于太阳病的大热。

2.2汗症并不是都用麻黄汤或桂枝汤治疗。同为汗症,又有表里虚实之分。桂枝汤主汗自出的表虚症,但当过汗伤阳,则可用桂枝加附子汤治疗,这又属于里虚症。还有白虎汤主治大汗出之汗症;大小承气汤主之的“潮热”或“手足濈然汗出"之汗症;少阴证也可有汗症。这些都属虚证,需急温之;厥阴证也可有汗,为元气大虚,虚阳外越,为亡阳之汗,治宜温清并用。此等汗症既然不属于太阳经病,故不可用汗法。

2.3阴阳和合为之汗,同为汗出而解,但汗出有本质的不同。太阳经有病,有虚实之分。表实证的麻黄汤,表虚证的桂枝汤,使用得当均可获奇效。而小柴胡汤主治“上焦得通,津液得下,胃气因和,身濈然汗出而解”,少阴证之“下利脉沉而迟,其人面少赤、身有微热、下利清谷者,必郁冒汗出而解”。这些都不是为发汗而汗,乃病之向愈,里和则外亦和的表现。这充分说明:汗有病态的汗和人体正常的汗、以及疾病向愈的汗的区别。

2.4发汗不可大汗,只能取微汗,大汗则病不解。过汗则伤阳亡阴而致里虚。解表而致里虚,这是得不偿失的。所谓阴阳互根,阳主阴从,主要是把握一个度的问题,超过度,则会导致不良的后果。

总之,太阳经证应与汗解,无汗应再取汗。既为太阳表证,必以汗解,切忌大汗,一服汗者,停服;若复服,汗多亡阳,遂虚,恶风、烦躁、不得眠也。

2.5汗法治病,简洁而重要。发汗解表,表有虚实,故汗法有其严格的要求。可分为解表发汗,解肌发汗,温经发汗,升津发汗等。麻黄汤汗在皮肤,是发散外感寒气;桂枝汤汗在经络,是疏通血脉之精气;葛根汤汗在肌肉,是升提津液之清气;大青龙汤汗在胸中,是解散内扰之阳气;小青龙汤汗在心下,是驱逐内蓄之水气”。说明了汗法运用是相当广泛的。所以《素问》里有:“善治者,治皮毛,其次治肌肤,其次治五脏,治五脏者,半死半生也。”病在皮毛,不待其传,则以汗解之,

称为“善治”。

2.5.1解表发汗

邪在太阳,卫气被束,难以伸展,故恶风寒,属于太阳表实证,可主以麻黄汤。因太阳寒水受邪,寒性收引,因收敛太过,故头项强痛,恶寒发热,所以用发散之法,但为防止发汗太过,所以麻黄汤中须以杏仁佐之,发挥收敛作用。

太阳病发热应以汗解,而西药的退烧方法却是郁闭了身体自身的祛寒能力,当下应汗则不汗,属于误清误下之属,日久必生他病。

2.5.2解肌发汗

营卫不和,若卫强营弱,则卫阳浮盛,而营阴失守。当邪气侵于皮毛腠理,卫阳不足的情况下,表现为卫阳浮盛,而出现发热、脉浮等亢奋状态,而营阴不能内守,则汗出。即《伤寒论》中说:“太阳中风,阳浮而阴弱,阳浮者,热自发;阴弱者,汗自出。”所以,营卫调和,则“阴在内,阳之守也:阳在外,阴之使也。”解肌发汗,以桂枝汤为最佳,方中桂枝辛温,温通卫阳,解肌祛风,为阳药;白芍苦酸微寒,益阴和营,为阴药,等量配比,而调和营卫。根据身体症状的变化,该方一般通过调整桂枝与白芍的配比,进行加减,辨证论治。由于误下而阳衰于内者,宜振其阳,在桂枝汤基础上去白芍。对于更进一步的里阳衰微之证,不仅去白芍,还要加附子。脉微为里寒彻盛,《伤寒论》云:“若微,恶寒者,桂枝去芍药加附子汤主之"。这是桂枝汤加减之根本。

2.5.3升津发汗

病在太阳,而又兼项背不舒者,可主以葛根汤。“太阳病,项背强几几、无汗、恶风,葛根汤主之。"故无汗恶风。有汗无汗是其辨证的关键。

2.5.4温经发汗

常以麻黄附子细辛汤,麻黄附子甘草汤加减治。证势稍急,麻黄附子细辛汤主之,证势稍缓,则用麻黄附子甘草汤治之。此二方是以温里为主,发表为辅。太阳主表,内合于少阴:少阴主里,而外合于太阳。少阴病而得太阳之发热表证,少阴标寒而本热,太阳标热而本寒,今反发热为少阴得太阳标热之化,仍陷少阴之里。“少阴病始得之,反发热,脉沉者,麻黄细辛附子汤主之”;“少阴病,得之二三日,麻黄附子甘草汤微发汗,以二三日无里证,故微发汗也。”

2.6汗法使用,一定要辨证准确,使用得当。以下四种情况,切不可用汗法。

2.6.1素体虚亏者不可用汗法。

有些久病亏虚之人,尽管有太阳表证,但必须考虑虚相兼里证、既往病史、病之来由,可知其表证是假,里虚是真,这是真虚假实,切不可用汗法。

2.6.2营亏血少者不可发汗

因血汗同源,营亏血少而汗出者,虚上加虚,易致亡阴,主要表现为:“尺脉迟者,不可发汗。何以知然,以荣气不足,血少故也。”

2.6.3少阴病不可发汗

当尺脉微、迟者不可发汗,虽发汗而病必不解,而徒伤阴液。《伤寒论》中明确指出:“少阴病,但厥,无汗,而强发之,必动其血。未知从何道出,或从口鼻,或从目出者,是名下厥上竭,为难治。”总起来讲,适用汗法的脉象为浮紧或浮缓,而尺脉不迟方可使用。

2.6.4少阳病不可发汗

邪在半表半里的少阳证,以和解为主,不可发汗。“伤寒,脉弦细、头痛发热者,属少阳。少阳不可发汗,发汗则谵语??”

【小结】讨论表证,必须抓住表证的核心,即:恶寒还是发热,一般是根据恶寒和发热的熟轻熟重而区别风寒表证和风热表证。关于表证,不仅要把握表证的一般临床表现,还要掌握表证的传变;不仅要了解外感之表证,更要清楚内生之邪犯表的表证,还要清楚表与里的相对性。只有这样对表证全面地加以理解,才能在临证过程中不至于头痛医头、脚痛医脚。

在治疗过程中,表证以汗法为主要治疗手段,在运用这一方法的过程中,则应区别不同的情况,在对病人做全面调查的情况下,才可组方遣药,切不可只见树木,不见森林。

另外,对汗法的禁忌要烂熟于心,否则会造成汗法不当则入里化热及其他传变,甚至有亡阳或亡阴的不良后果。寒极生热、热极生寒,寒证初得,旋即化热,清热不及时结为胸,这种传变有可能是我们始料不及的。另外还要掌握汗法和其他方法的综合应用。如汗法与温法、清法、和法、补法,不可偏废,才能达到治病救人的目的。