不同的植骨融合术治疗腰椎滑脱症的疗效比较

不同的植骨融合术治疗腰椎滑脱症的疗效比较

郝凌武曲志强杨松涛

郝凌武曲志强杨松涛（内蒙古通辽市医院骨三科内蒙古通辽028025）

腰椎滑脱症是指腰椎椎体间部分或全部错位的一种疾患，是腰腿痛的重要原因之一，常见病因有退变性及峡部裂性，多见于老年人，可伴有腰椎管狭窄及椎间盘突出。由于不同患者的发病原因及病情不同，选择适合的手术方式显得尤为重要[1]。椎弓根钉内固定系统结合椎间植骨融合术治疗重度腰椎滑脱(Tailard滑脱率≥50%)在临床上得到广泛的应用[2],我科于2008年2月-2011年7月对72例严重腰椎滑脱患者在施行后路椎弓根螺钉内固定系统基础上,分别采取横突间植骨融合术和后路椎体间植骨融合，笔者比较不同椎间融合方法的临床疗效,报道如下。

1材料与方法

1.1病例资料本组72例,男41例,女31例,年龄21-75岁。根据不同融合方法分为2组。横突间组:40例,男25例,女15例,年龄22-75(49.2±5.0)岁。其中先天性滑脱9例,峡部崩裂性滑脱24例,创伤性滑脱7例,病程1-16(6.4±0.5)年。椎间组:32例,男21例,女11例,年龄21-73(48.4±5.0)岁。其中先天性滑脱3例,峡部崩裂性滑脱23例,创伤性滑脱6例,病程1-15(6.2±0.5)年。64例均有反复腰痛、间歇性跛行及下肢放射痛。患者均摄腰椎正侧位、过伸位/过屈侧位以及双侧45°斜位X线片。X线片示:椎间组L4,5滑脱14例,L5、S1滑脱18例,25例出现单侧或双侧项圈征。横突间组L4,5滑脱15例,L5、S1滑脱17例,26例出现单侧或双侧项圈征。两组患者动力位X线片均显示重度节段明显不稳。根据Meyerding分级标准:椎间组Ⅲ度滑脱28例,Ⅳ度滑脱4例;横突间组Ⅲ度滑脱27例,Ⅳ度滑脱5例。CT及MRI扫描(椎间组分别有25例和30例、横突间组分别有26例和30例)可见小关节呈不同程度的退行性骨关节炎改变,横断面可见“双椎体”征、关节突肥大、关节间隙不对称、两侧小关节内聚、侧隐窝狭窄、腰椎间盘退变突出钙化及椎管狭窄等征象。两组临床资料差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2材料内固定为瑞士AOSYNTHES的钛合金脊柱提拉椎弓根螺钉。

1.3手术方法全麻，俯卧位。以滑脱节段为中心行后正中切口,显露患椎上下节段的椎板,关节突关节。①减压:行全椎板切除术,并扩大侧隐窝和神经根管,予以彻底减压。②松解:牵开硬膜囊和相应神经根,显露前方的椎间盘组织,尽量去除后外侧椎间盘组织和后纵韧带。③复位撑开:在X线透视下,分别于患椎和下位椎双侧椎弓根置入椎弓根螺钉。安装预弯连接棒,并固定下位椎体连接侧块。在提拉钉上安装复位装置,予以提拉复位。适当撑开椎间高度。整个复位撑开过程在X线透视严密监视下,同时每次动作前观察双侧神经根的游离度。④植骨:使用铰刀彻底清除变性的椎间盘组织,完全刮除上、下椎体的纤维软骨,行椎间植骨融合和横突间植骨融合,后缘低于滑脱椎体后缘至少2mm。均为自体髂骨植骨。

1.4术后处理1周后摄腰椎正侧位X线片。卧床6周后戴支具逐渐开始练习行走1个月。3个月内禁止做腰部的弯曲和扭转动6个月内避免重体力劳动和弯腰搬重物。

1.5随访及评价标准随访时采用Suk标准判断植骨融合情况。采用日本骨科学会(JOA)推荐的下腰部评估系统进行术前和随访时2次评分,并计算治疗改善率。治疗改善率≥75%为优,50%-74%为良,25%-49%为可,0%-24%或JOA评分低于术前者为差。使用VAPS视觉类比疼痛10度评分法进行疼痛评测,分为无痛、中度疼痛和重度疼痛。统计术前及术后Taillard滑脱率、Cobb角、滑脱椎间隙高度指数3个参数[3]。

1.6统计学处理应用SPSS13.0统计软件,符合正态分布且方差齐性的计量资料以x-±s表示,采用成组设计的t检验;计数资料以百分率表示,采用χ2检验。

2结果

72例均获随访,时间6-36(21.4±2.2)个月,患者均达解剖复位。椎间组临床疗效优良率和植骨融合率优于横突间组(P<0.05)。Tailard滑脱率(上位椎体在下位椎体上的相对滑脱距离/上位椎体的水平长度)、Cobb角(侧位X线片L1上缘与S5上缘2条延线的交角)和滑脱椎椎间高度指数等指标两组比较差异亦有统计学意义(P<0.05)。

3讨论

3.12种植骨融合术式各有其不同特点。横突间植骨融合术融合率相对较低，脊柱前柱力学没有得到重建，造成术后脊柱矫正度及椎间隙高度的丢失，但手术相对简单，神经损伤并发症的可能小，适用于轻度滑脱，无神经症状，不需要做椎管及神经根管探查的病例。椎体间植骨融合术采用相邻椎体间植骨，重建了脊柱前柱稳定性，椎体间植骨需要完全切除椎间盘，适用于有椎间盘源性疼痛的患者及滑脱程度较重者。前路与后路只是手术入路不同，疗效上并无统计学差异，对于需要神经减压及探查的患者则宜选用横突间植骨融合术，一次性完成植骨融合及神经减压。也有文献报道[7]认为前路椎体间植骨融合术在治疗峡部裂腰椎滑脱更有优势。尽管如此，每个患者的身体素质、病情及病因有很大的不同，腰椎滑脱的又合并有其他并发症，因而，在临床手术决策前需要完善相关必要检查，详细了解病情，从循证医学的角度选择最佳的手术方式。

参考文献

[1]徐建广，朱海波，周蔚，等.腰椎滑脱症外科治疗策略选择[J].脊柱外科杂志，2009，2（3）：321-324.

[2]赵杰,沈洪兴,王炤,等.椎体间撑开复位在Ⅱ度峡部型腰椎滑脱症治疗中的作用[J].脊柱外科杂志,2003,1(1):38-40.

[3]张西峰,王岩,张伯勋,等.椎间融合器治疗腰椎滑脱症临床观察[J].中国矫形外科杂志,2008,10(9):866-869.

[4]LaRosaG，ContiA，CacciolaF，etal.Pediclescrewfixationforisth-micspondylolisthesis：doesposteriorlumbarinterbodyfusionim-proveoutcomeoverposterolateralfusion[J].JNeurosurg，2003，99（2Suppl）：143-150.