浅议病案档案管理存在的问题及对策

浅议病案档案管理存在的问题及对策

张宝保张弛

张宝保张弛（浙江省台州市中心医院病案室浙江台州318000）

【中图分类号】R197.32【文献标识码】A【文章编号】1672-5085(2011)13-0425-01

病案档案的形成是医生、护士逐字、逐时、逐日连续和及时分别记录的既统一又不绝对一致的病人疾病发生、发展、诊疗、护理、转归等情况客观和系统的记录所形成的一种特殊文档，其内容相互间起着重要的关联作用，是重要的医疗、科研资料及法律凭证。病案是医务人员客观真实的工作记录，是属于有保存、利用和研究价值的医疗卫生科技档案。档案是医院重要的医学档案资料，它不仅是病人及家属向单位、保险部门寻求医疗保障和经济利益的依据，更是处理医疗事故和医疗纠纷，进行医疗技术和司法鉴定的重要依据。随着人们法制意识的增强，做好病案管理工作显得极为重要。

1病案管理存在的问题

1.1病案丢失在病案整理中发现归档病案数少于病人出院总数。造成病案丢失的原因是：有些患者乘医护人员不注意在出院时自行拿走病案；实习医生、进修医生为上级医生代借病案或互相传阅，调动科室后，病案没有及时归还；医生或医疗机构调阅大批病案进行科学研究，不注意保管。

1.2病案错位（1）老病案号码分散在不同的库房，而且由于排序没有任何规律，在上架的时候很容易发生眼误，致病案错位；（2）还有些由于患者住院时间太短，病案很薄，入库归档时很容易附在别的病案之后，导致病案错位上架；（3）由于笔误、打码机用力不均等造成病案错位归档。

1.3病案管理人员法律意识不强。

1.4病案管理人员素质较低他们既没有医疗专业知识，也没有经过专业化培训。

1.5病案资料不完整，病案内容质量有缺陷个别医务人员不重视病案书写质量，病案填写存在缺陷。

1.6病案破损老化病案是永久保存的，时间久远字迹易褪色。由于病案借阅频繁，在使用过程中容易磨损毁坏。

1.7病案虫蛀病案在装订及修订时，时间久了易虫蛀，易发生霉变。

1.8灾害隐患库房存放的病案纸张是易燃物品，尤其是秋冬季节，天气干燥，遇明火极易燃烧。

2加强病案管理的对策

2.1建立健全的病案管理制度，防止病案丢失制订严格的病案交接、借阅管理等相关制度。规定病案借阅者的权限，即仅本院注册医生护士可在病案室进行查阅，但不能将病案带出病案室；实习医师、进修医师等不能借阅病案资料。同时严格病案借出的理由。并制定适当的奖罚措施，严格规定外借病案的手续。对发现借阅期间有违反规定的行为，将给予严厉处罚。

2.2病案颜色封面管理，防止病案错位在病案工作人员装订病案的时候，在装订的病历上增加一张有色彩的纸张，从病历正面上方包住绕到病历的背部上方装订（不遮住病案号），可以起到提醒作用。病案工作人员要加强工作责任心，特别是病案上架时要一丝不苟核对每一份病案。病案出档时在原位置放置病案借阅卡，这样每一份病案的去向一目了然，这样病案归还的时候“病案袋、病案和借阅卡”三核对，是防止病案错位的有效方法。

2.3增强病案管理人员的法律意识病案管理人员必须增强法律意识，从法律的角度认识病案的法律责任和病案管理的法律责任。掌握申请复印病案应具备的条件、需要出示的证明材料，掌握卫生部规定可以查阅、复印的客观病历资料的内容及复印程序并严格遵照执行。病案管理人员应具备相关的医学知识，对没有把握的问题不能随意回答，以避免不必要的争端。

2.4加强病案管理队伍的建设病案管理人员业务素质的高低，直接关系到病案管理质量。因此，要加强病案管理队伍的建设，努力提高病案管理人员的业务素质，以培养一批具有较高专业水平的复合型专业管理人员。

2.5加强病案内容质量管理，提高病案书写质量强化病案质量意识，狠抓病案书写质量，重点抓好环节质量控制；建立院级病案质量管理委员会，对病案管理工作进行指导，定期对病案进行抽查、评分，奖优罚劣，注重终末质量控制。由此，真正做到人人重视，层层负责，共同提高病案质量。

2.6保持病案的完整性将病案装入病案袋中，避免阳光直射，库房使用深色窗帘，以延长纸张寿命；定期讲解病案书写的要求；宣传保持病案完整的重要性，要求借阅者爱护病案；发现病案破损，及时修补，严重者退回重抄。

2.7防虫蛀改善库房的保管条件，控制和调节病案库房的温度和湿度，定时通风，配备温湿度干燥机。使用防虫药，应选择挥发性好、对病案材料没有损害作用，且对人体无害的防虫药。若发现虫、鼠害，及时采取措施。定期检查病案，库房内应保持清洁，经常打扫，不得堆放与档案无关的物品。

2.8严格执行库房安全防火管理制度，做好安全工作做好库房的安全问题要落实一个“防”字，无关人员不得入内，严禁吸烟，严禁使用电炉等明火，配备灭火器，并经常检查，确保其有效性。库内离人关掉电源，下班后，切断总开关。

参考文献

[1]刘爱民.医院管理学病案管理分册[M].北京：人民卫生出版社，2003：5.

[2]张金花，贾政军.新形势下做好病案信息管理的新举措[J].中国病案，2007，8（11）：10.