出科病历考核的效果分析

出科病历考核的效果分析

韦树刚

韦树刚（荔波县人民医院贵州荔波558400）

贵州省荔波县人民医院,开展电子打印病历至今有30个月，按照《荔波县人民医院病历考核评级奖惩规定》进行考核。具体如下：

一、病历评级（按照卫生部的病历书写规范进行考核）

(一）、临床科室的病历存在下列缺陷之一时，定为乙级病历：

1、首页未填某项诊断（门诊、入院、出院等）；2、传染病漏报；3、缺首次病程记录或首次病程记录中缺应有的主要诊断的诊断依据，或需鉴别诊断而缺鉴别诊断，或缺诊疗计划；4、缺新生儿出生应盖的脚印及其母亲的拇指印；5、危重患者住院期间缺及时的科主任及以上行政职务的管理人员或副主任医师查房及其查房记录；或虽有记录但缺应有的诊疗方案或手术方案；6、缺手术记录；7、死亡患者病历缺死亡前的抢救记录；8、缺患者（或受委托人）签名的本院病危告知书；9、有创检查患者缺有创检查（治疗）同意书、手术患者缺手术同意书、麻醉患者缺麻醉同意书或缺患者（或受委托人）的同意签名；缺各科需告知的疾病知情同意书及沟通记录等；10、缺患者（或受委托人）签名的转院风险告知书、放弃治疗的告知书；11、开展的新手术（技术）与大型手术缺术前讨论、或缺科主任或其授权的上级医师的签名确认；12、缺对疾病诊断、治疗起决定性作用的辅助检查报告单；13、病历复制出现原则性的错误；14、缺整页（某页）记录，造成病历缺页；15、有明显涂改；16、在病历中摹仿他人或代替他人签名；17、在病历书写规定的时限内未完成下列其中之某一项：⑴首次病程记录在患者入院后8小时内；⑵入院记录在患者入院后24小时内；⑶主治医师及以上的上级医师首次查房记录在患者入院48小时内；查房记录中必须有诊疗方案；⑷对病危患者，根据病情变化随时书写病程记录，每天至少1次；⑸对病重患者，至少2天记录一次病程记录；⑹对病情稳定的患者，至少3天记录一次病程记录；⑺非本科室医师或本科室手术患者的管床医师变更后，接班记录由接管医师于接管后24小时内完成；⑻转入记录由转入科室医师于患者转入后24小时内完成；⑼抢救记录在抢救患者结束后6小时内据实补记，并加以注明；⑽手术记录在术后24小时内完成；⑾术后首次病程记录应当即刻书写；⑿出院小结在患者出院后24小时内完成；⒀死亡记录在患者死亡后24小时内完成；⒁死亡病例讨论记录在患者死亡后一周内完成。18、患者姓名、性别、年龄等某一项重要内容错误；19、应做皮试药品而未做皮试；20、病历中非上述单项定级的缺陷大于10处以上。21、输血病人无输血记录。22、无沟通记录。

(二）其他科室出现下列缺陷，定为乙级病历：

1、辅助检查报告单不按规定填写，存在与医疗安全有关的不足或缺陷；2、住院收费人员填写错误的病人信息，或未经临床科室负责的医师同意而擅自修改住院病人信息；3、麻醉科、手术室资料存在缺陷或已择期手术患者，无术前完整资料；4、会诊医师存在的缺陷；5、出诊接诊医师接回患者，交给病房医师时无交接记录单或交接记录单存在缺陷。

(三）、病历中出现下列情况，定为丙级病历：

1、出现3个及以上单项乙级病历的缺陷内容；2、缺出院记录；3、死亡患者无死亡记录或无死亡讨论记录；4、应做皮试药品而未做皮试而产生不良后果；5、病历中非上述单项定级的缺陷大于20处以上。

二、奖惩

1、出科的非乙级、丙级、留观病历定为甲级病历，每份发给奖金10元。2、乙级病历每份扣发奖金50元。3、丙级病历每份扣发奖金300元。4、经考核后通知科室修改的病历，一周内未完成修改每份扣5元奖金；两周内未完成修改按丙级病历处理。全科被通知修改的病历比例每月不得超过10%，如超过10%扣科室奖金100元，超过20%扣科室奖金200元，再超过，按此比例顺序处罚。5、未按照本院规定的时限上交的病历，每份扣发奖金50元。6、造成病历丢失者，每份扣发奖金1000元；应有病历而没有病历资料视为病历丢失，病历中丢失重要章节或重要篇幅导致医疗争议中举证不能，按病历丢失处理，并承担因丢失病历引起的民事责任。

效果分析通过严格执行上述《规定》，我院出科病历质量取得很明显的效果，具体分为3个阶段统计（10个月为1阶段）比较，问题病历率减少,病历质量得到提高：妇产科为14.36%-6.9%-6.63%；外科为26.15%-16.94%-11.94%内科为12.31%-10.96%-7.39%；三大科室总计为17.24%-10.81%-8.37%。

附：报表统计如下：

荔波县人民医院病历考核统计表