急性心肌梗死诊治分析

急性心肌梗死诊治分析

张峰

张峰(伊春市南岔区社区卫生服务中心伊春市南岔林业职工医院153100）

【中图分类号】R542【文献标识码】A【文章编号】1672-5085(2010)19-0191-02

急性心肌梗死（AMI）是急性心肌缺血坏死，大多是在冠状动脉病变的基础上发生冠状动脉循环血流急骤减少或中断使相应心肌严重而持久地急性缺血坏死所致。其临床表现为持久而有严重的胸骨后剧烈疼痛、发热、白细胞计数和血清心肌坏死标记物增高以及心电图进行性改变；可发生心律失常、休克或心力衰竭，属急性冠脉综合征（ACS）的严重类型。本文收集了我院自2007年4月以来诊治的AMI48例，现报告如下。

1临床资料

1.1一般情况本组病人共48例，其中男40例，女8例，男女之比为5：1;年龄＜50岁者4例，＞51岁者44例，平均60岁（44～77岁）。

1.2临床特征（1）合并高险因素情况：48例中合并有高血压者24例，合并肺心病者20例，合并糖尿病者4例；吸烟者32例，大量饮酒者12例。（2）有明显诱发因素者20例，如劳累、饮酒、激动、吸烟。无诱发因素者28例。（3）起病形式：有先兆症状者16例，为心绞痛发作或加重，血压骤降或心衰加重和心律失常等。（4）症状与体征：梗死性疼痛者28例（58%），可发生在休息甚至睡觉或活动时，疼痛部位及放射性与心绞痛相似，但程度较剧，表现剧烈持续性心前区域胸骨后疼痛；呈压榨样疼痛16例、闷胀痛12例，且常在几分钟或稍长时间内疼痛迅速达高峰，含服硝酸甘油无效，常难以忍受。伴有其他症状者16例（12.5%）；有气短或呼吸困难、紫绀、出汗、虚弱、恐惧等12例；腹痛腹泻及恶心呕吐4例；疼痛缺如2例；有发热者（38℃以上）16例。体征：心界扩大20例，低血压休克（收缩压＜80mmHg）者20例，心音低弱呈“滴嗒音”22例，奔马律6例，心率快（＞100次/min）20例，心率过缓（＜60次/min）8例，心律不齐20例，颈静脉怒张、双肺湿性啰音16例，上腹、脐周或全腹压痛伴肌紧张8例。

2治疗方法

除给予吸氧、心电图监护及其他一般处理措施外，根据AMI溶栓疗法参考方案，迅速准确问诊、体验和ECG检查，选择对象条件同时排除禁忌证。确定溶栓后立即行血常规、血小板、血型、出凝血时间、尿常规、心肌酶谱等检查，做好各种抢救准备，不等检验结果，立即开始溶栓治疗。给予尿激酶100～150万u，加生理盐水100ml，静脉点滴，30min内滴完。发病后至开始使用尿激酶(UK)时间35例在1.5～12h内，5例在20～24h。应用UK12h后辅以肝素钙(出凝血时间保持在正常值1.5～2.5倍)1000u/d皮下注射或连续静脉点滴5～7天。溶栓前即刻嚼服肠溶阿司匹林片300mg/d，连服3～5d后改为75～100mg／d维持长期服用，并继以静脉点滴硝酸甘油或抗心律失常药物。

3冠状动脉再通指标与结果

3.1冠状动脉再通指标（1）溶栓后2h内胸痛基本缓解或完全缓解。（2）溶栓后，抬高的ST段在30min前后比较回降＞50％，或23h内ST回降≥50％。（3）2h内出现灌注心律失常。（4）DCPK峰值提前至16h内。具备上述4项中第2项加其他任何一项者判定为冠状动脉再通；只有第1、3两项组合不能判定为再通。

3.2结果48例患者均溶栓成功。

例：患者，男，53岁。因突然咽部发紧、胸骨后紧迫感、伴心前区阵发性疼痛已有2小时。3年前既有胸闷、憋气时轻时重，最长1个月1次，最短3～4小时发作1次，可持续10余分钟，往往以情绪波动、疲劳时发作，用硝酸甘油可缓解。近1个月来频发，当日再次发作时加重，有出冷汗、恶心、呕吐1次，且伴心前区阵发性疼痛。舌下含服硝酸甘油不能缓解，来急诊，门诊查后以心梗收入院。既往高血压史10余年，200/160～160/100mmHg。查体：较肥胖，痛苦表情，烦躁不安，口唇发绀，无颈静脉怒张，双肺（-），心界不大，心律整，P84次/分，心尖部第一心音低钝，无明显杂音，BP200/170mmHg，肝脾未触及。WBC11.5×109/L。心电图示：B-T：I、aVL、V6～V9↓、V6～V9有异常Q波、T波倒置。诊断：心肌梗死（正后壁）。治疗经过：绝对卧床，持续吸氧、止痛、扩冠扩容。期间病情变化：曾给予纠正电解质紊乱、酸碱平衡失调，频发室早用利多卡因；频发室早并有心前区湿啰音用巯甲丙脯酸、异搏定；房颤给予西地兰、乙胺碘呋酮、心得安；左心衰、高血压用硝普钠。经过3周的治疗病人康复出院。

4讨论

AMI的诊断主要是以病史、临床表现、EKG动态改变、血清酶学为基础而综合诊断的。笔者认为对有心血管危险因素存在的中老年人出现严重心律失常、休克、心力衰竭而原因未明者或剧烈持续性心前区或胸骨后压榨样疼痛，历时30min以上，经休息或含服硝酸甘油不缓解，并引起心律失常、低血压、休克或心力衰竭者，要定期进行心电图（EKG）监测及血清酶（GOT）监测，以确定诊断。

AMI后心肌坏死通常在发病4～6h内完成。AMI发病后尽早溶栓治疗，是提高冠状动脉再通率的关键。治疗效果呈时间依赖，AMI早期冠状动脉再通，可挽救濒死的心肌，减少梗死面积，不但可改变急性期预后，也可改变长期预后。随着时间的推移，再通率下降，所以在最初发病30min～1h黄金时间内尽早给药。这就要求提高基层医生和急诊医生对早期AMI的诊断率，争取急诊给药，避免转诊后再治疗，耽误时机。AMI患者应尽早给予溶栓治疗，其紧迫性与处理心脏停搏时间等同。

参考文献

[1]中华心血管病杂志编委会.急性心肌梗死溶栓治疗参考方案.中华心血管病杂志，1993，24(5)：328.

[2]陆再英，钟南山.内科学，第7版.北京：人民卫生出版社，2008,284-285.

[3]鲍庆秋，王克平.急性心肌梗死诊断治疗.山东医药，1998，38（9）：5.