缺陷病案分析及对策

缺陷病案分析及对策

黄杰雄陈雅梁梅英

【关键词】缺陷病案产生原因对策

病案是医疗、教学、科研的重要参考资料，病案书写质量的好坏，不反映了医务人员素质及技术水平，也反映医院医疗管理水平的高低。本人在病案质量检查控制工作中，发现病案书写存在这样那样的缺陷，对照广东省卫生厅颁发的《广东省病历书写规范》的标准，归类出八种主要缺陷，就这些缺陷出现的原因进行分析，并提出减少这些缺陷病案产生的对策。

1缺陷病案的主要表现

1.1首页主要诊断填写不准确产科的主要诊断是指产科的并发症或伴随疾病[1]，分娩方式一般不作主要诊断。如①G1P1孕39+周剖腹产(主要诊断)，②胎儿宫内窘迫（其他诊断），应选择胎儿宫内窘迫主要诊断)，G1P1孕39+周剖腹产（其他诊断）；当一个疾病伴有相关并发症、而此时有合并类目的编码可表示时、合并类目做主要诊所，而且要合并书写[2]，如：①继发性不孕（主要诊断）、②输卵管阻塞（其他诊断），依据规则，正确书写方法是：输卵管阻塞并继发性不孕（主要诊断）。

1.2首页入院诊断与出院记录单的入院诊断以及病历的入院诊断不一致。如首页入院诊断栏写阴道流血查因，出院记录单的入院诊断栏写月经过多，病历的入院诊断为功能性子宫出血。

1.3现病史描写欠全面、确切如一个诊断为慢性肾衰病人的现病史，只描写发病前几天及就认时的情况，这样的现病史使病人很难与慢性肾衰联系得上。与病情有关的重要情况未记录，如：一个诊断为子宫肌瘤的病人月经量多少及持续时间都不描写。

1.4“三史”询问不详细，记录不真实历年多次住院病人既往史中写体康，做子宫切除手术的病人写无手术病史。

1.5病情记录不能反映病情变化及治疗效果如首页写抢救2次，但病情记录看不到一次抢救记录，重病人病情记录过简无详细病情变化分析。无用药效果观察记录，如一个短期内多次更换抗菌素的病人，病情记录无写明更换抗菌素原因，让人感觉有滥用抗生素之嫌。

1.6诊断依据不充分如一个诊断为“恙虫病”的儿科病人，现病史记录既无近期户外杂草丛地接触史、亦无“焦痂”及淋巴结肿大等记录。仅有发热和OXK轻度升高就作“恙虫病”诊断。

1.7病情记录不及时我们在回收病历时发现，某些病历病人已出院2天，但首次病情记录还没完成，有的住院5天，只有首次病情记录。湛江某医院某次医疗纠纷，赔偿金额三十万元，医生已按操作规程办了，过错不在医方，但由于记录不及时，有口难辩。尤其是新的医疗法规规定，病人有权复印自己的病历资料，一量发生医疗纠纷，病历即刻封存。若不及时写病情记录真是“有理无处申”。

1.8手术记录不完善、不及时某些医生手术当天不写手术记录，过了两天才写，且多数是第一助手医生书写，很多细节问题忘记遗漏了，致记录书写不全。有某特殊手术病例，过后觉得有参考价值，或可作为文章写成病例报告，但看了病历才发觉记录不详细，不全，价值不大。

2产生缺陷病案原因分析

2.1认识因素部分医务人员对病历书写质量的重要性认识不足，普遍存在重临床行医及手术，轻病历书写。认为医生主要是医好病人，为医院创造经济效益就行了，病历质量无关紧要，有的医生在询问病史时马虎，甚至凭空捏造病史，收集病史资不认

真，以致病历资料失真、不全或错误。

2.2专业基础知识不扎实有的医生受医生所学专业局限，没有全面掌握医学知识，影响病书写质量，再者医学院校教育缺少病案学方面的课程，使学生就职后对病案及国际疾病分类知识了解甚少，在职医生也很少组织学习，造成病历书写不完整、不规范。

2.3对进修、实习医生使用多，检查、指导少有些病案甚至所有病情记录都由进修、实习医生书写，而带教医生又不注意检查核对，造成病案疏漏或出错。

2.4病案质量“三级质控”责任不落实各级质量控制流于形式，主治医师、科主任对病历把关不严，不认真审查下级医师病案、草率签名，不负责任。

2.5奖优罚劣措施不力没有把病案质量纳入对医生医疗水平的考核内容。病案质量与科室、医生奖金不挂钩，与个人评奖、晋升关系不大，导致部分医生对病案书写重视不够，得过且过。

3几点建议对策

3.1提高认识，增强写好病案的自学性写好一份完整的病案是作出正确诊断的关键，详细的体格检查、详细的病史询问、综合的分析、连续的诊治经过记录，不仅是诊疗工作的全面记录和总结，为临床医疗、教学、科研提供宝贵资料，也是医生本人从事医疗工作不可缺少的档案资料，更是医疗纠纷处理的重要依据。一份病案质量的高低，体现医生的素质和水平，也反映一个医生的敬业精神。要通过宣传教育，使每个医生都认识到病案书写的重要性，从而自学做好这项工作。

3.2提高病案书写人员的素质和水平要定期组织在职医务工员学习“三基”及病案书写规范知识；进修、实习医护人员要严格进行岗位培训，强化病案质量意识；医学院校要开设病案书写规范课程，使学生就业前对病案规范知识有全面了解。

3.3采取强有力措施，强化病案管理一是病案工作纳入医生医疗水平的考核来抓；二是建立病案管理责任制，各负其责，层层把关。住院医师除了严格要求自己写好病案外，还要审查进修、实习医生书写的病案，主治医师在审查病案质量签名时要对病历审核修改，最后由科主任审查签字，尽是使“问题”消灭在科室。有质量问题及时反馈回原科室；三是要有严格的将奖惩制度，每个季度一次全院性病案抽查及展览，展示优秀病案，曝光劣质病案，定期对不全院病案综合分析，病案质量与奖金、晋升挂钩，奖优罚劣，以利于提高病案质量。

3.4落实责任凡是由于病历书写不全、或责任心不强引起医疗纠纷，主管医师要负起一定责任，不能出了事有医院顶着，关系不到个人利益，主要责任人应负一定比例赔偿金额。若年度市卫生局评比检查发现有问题的缺陷病案，对该科主任及主管医师作出相应处罚。

参考文献

[1]广东省病案书写规范，广东省卫生厅编印，2003;8.

[2]刘爱民.医院管理学病案管理分册.人民卫生出版社;2003;5.

[3]赵轶超.刘爱民.李杰,北京协和医院四级病案质量管理监控办法.中国病案.2007;8(7).