健全措施保障护理电子文书质量陈红秦红

健全措施保障护理电子文书质量陈红秦红

陈红秦红

陈红秦红（安徽省淮南市东方医院集团总院232001）

【摘要】目的根据有关对电子文书的规范，对护理文书的质量进行提高。方法借助医院的相关系统开发电子式的护理文书系统。结果对护士有关护理的时间有了明显的较少，对护理文书的质量有了更好的提高。结论要积极的建立层层负责任的思想，对电子护理文书进行不断的完善，才能对电子文书质量有明显的提高。

【关键词】健全措施护理电子文书质量

【中图分类号】R197.39【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2013）48-0272-02

护理的电子文书是医院中对病案相关资料的组成部分，电子文书真实的将患者的病情记录在案，包括观察、治疗和护理的全部过程，是临床医学的客观性反应，也是很有效的法律依据。对于护理文书信息化的管理，可以避免由手写而带来有关资源的浪费，同时也解决了一些困难事件的存档问题，达到了共享的真正目的。电子文书是不会霉烂或者发生质的变化，不需要很大的空间进行存储，很便于管理。电子病历是医院系统中比较重要的组成部分，是相关医疗诉讼的证据之一，必须实现较规范标准的管理；我院从2013年7月开始使用电子病历，到2014年2月共完成15000例电子病历；现将有关护理电子病历的质量管理做了如下分析：

一、一般性情况

在一般情况下，医院会有很多床位和临床的科室，在所以的临床科室中都相应的开发了护士的工作站。护士的工作站主要是为了全体护士的便捷应用。主要对护理文书的管理和有关电子病例的书写质量与限性都进行了提醒、监督与评价。有关系统的重要功能：其一，对有关病历的记录进行管理。其二，通过模板的书写方式对护理文书进行书写。其三，相关的护理部要随时查询有关全院的病历情况，从有电子病历的相关记录可以仔细的对文书质量进行状况的了解。

二、有关护理电子文书的质量管理措施

对电子病历管理流程的制定，在选定床号和病区之后，电子系统会自动的对住院患者的基本信息进行及时的提取，有关护士要负责对有关护理入院评估和记录进行认真填写，执行有关的处理和复核以及对治疗单的打印等具体操作，同时要保存，在存盘之后相关系统会生成有关护士的姓名和护理的记录及时间。电子系统会自动的将时间的顺序进行排版。

（一）有关准备阶段

对电子病历护理的操作流程。对有关使用者的名字和相关口令的认证，让各项授权和相应的保护措施得到充分保证。对电子的护理病历在使用的权限上进行限制；职业资格的护士可以对本班护士可以在8小时内得到控制权；利用相关的数据格式对护理文书进行加密的处理，保证电子病历的完整性。在一个新的模式产生的同时，除了具备科学性还要具备相应的使用性。而对于以往用手写的方式中，是要定时对病历的书写进行巡查，比如：在计量单位上的不够准确及统一，在内容的记录上存在医护不符问题，对病人相关护理的资料和病人健康信息的反馈不及时等。护理电子文书要努力实现网络的共享特性，这将便于在查房和会诊以及病历的质量都能时时在线监控，为医院的研究和管理带来了方便。同时，也要通过设置权限来保证相关的护理信息和病人隐私。

（二）相关的实施阶段

1、电子病历的质量标准。根据病历的具体书写的规范，对电子护理文书管理的要求，分别将有关的护理记录设立评价标准。

2、电子模板。对于各种常见的治疗和疾病的电子模板及时的建立，在文书的录入速度上要大大加快，这样可以缩短在录入文书上的时间，与此同时，也可以为新来的护士提供一些指导性的资料。

3、对电子文书质量的完善。在电子文书的管理要求要求上，在完成首次的入院记录后，要进行有关病程的录入，之后审核并提交，要充分保证每人、每班、每份无误性。同时，也要指定专人去负责，在环节的控制上和有关重点的审查上要做到及时的反馈和并给以适当的指导。

三、关于护理电子文书使用的体会

有关护理电子病历的具体应用，对护理的管理模式与实际的工作流程都带来不同的改变，很明显的提高了工作效率和质量，实现了护士有充分的时间去照顾患者的真实目的。而对于电子的存储对文书的质量控制提出了要求，要积极的树立层层指导的先进思想，对护士在护理记录上提高认识，促使护士强烈的意识到有关的护理记录在实际的医疗纠纷中起到至关重要的作用，要真正的做到真实准确，积极防范因为护理记录而产生的纠纷。

四、结论

对于符合电子文书的相关管理要求，实际的操作流程是对文书质量书写的保证，全面而持续的进行护士的自查和科室自控是对护理文书质量上的保证。对于定期的质量反馈和实例分析进行学习和讨论以及总结，是具体落实遵照文书规范和实践能力的提升最有利的举措。只有具备科学实用的管理型流程，以及有效的在质量上的控制，才能保证电子文书的质量及持续改进。

参考文献

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