妇产科临床介入治疗初探

妇产科临床介入治疗初探

朱春花

朱春花（江苏如东县中医院妇产科226400）

【中图分类号】R714【文献标识码】A【文章编号】1672-5085(2010)30-0065-01

【摘要】妇产科临床介入治疗是近年来引入的新技术，主要运用于栓塞治疗子宫肌瘤、子宫腺肌病、妇科恶性肿瘤、不孕症、异位妊娠、产后出血、妇科肿瘤出血等多种妇产科疾病。本文介绍了妇产科临床中介入治疗栓塞剂的选择与应用，分析了血管性介入治疗的副反应与并发症，并论述了子宫内膜性闭经及其处理方法。

【关键词】妇产科临床介入治疗

介入治疗技术自从被运用于妇产科疾病治疗以来，取得了快速的发展，从最早用于进行妇科恶性肿瘤姑息性治疗，然后发展为在妇科恶性肿瘤术前、术后进行动脉治疗，再到开展子宫肌瘤、子宫腺肌病等妇产科疾病微创治疗。怎样运用好介入治疗技术，更好地为病人服务，是当前迫切需要解决的重点课题。

1妇产科临床中介入治疗栓塞剂的选择与应用

在妇产科良性疾病的血管性介入治疗当中，栓塞剂的选择与应用、栓塞程度的控制是其中的关键环节。

1.1如何选择栓塞剂

在盆腔疾病栓塞治疗当中，笔者建议选择颗粒型栓塞，比如GF和KMG,PVA颗粒等，对于液体性栓塞剂，如超液化碘油和无水酒精则是必须要避免的。同时，对栓塞剂的颗粒直径选择一样是非常重要的，子宫肌瘤对于KMG因为其膨胀系数要小于PVA，因此以500至700μm为佳，有生育要求的，则可选择700至900μm，PVA颗粒主要选择300至500μm或者500至700μm。对子宫腺肌病患者，因为其要求栓塞力度较之其他患者更大，所以KMG以选择500至700μm为好，对于有生育要求的患者，也可选择500至700μm，PVA颗粒主要选择300至500μm或者500至700μm。而对于产后出血、异位妊娠等其他妇产科良性疾病中，应当选择直径1至3mm的新鲜明胶海绵颗粒。

1.2如何分配栓塞剂

在栓塞剂的分配上，要根据患者子宫肌瘤的血供类型作出分配。依据在DSA影像上双侧子宫动脉向子宫肌瘤供血的情况，可以将子宫肌瘤供血类型划分为三个类型：一是Ⅰ型，即一侧子宫的动脉供血是主型：子宫肌瘤用双侧子宫的动脉供血，但是一侧子宫动脉供血量要超过子宫肌瘤瘤体的一半，另一侧的子宫动脉供血量则少于一半。二是Ⅱ型，也就是双子宫动脉供血是主型：子宫肌瘤主要由双侧子宫动脉进行供血，并且双侧子宫动脉供血量都超过了子宫肌瘤瘤体的一半。三是Ⅲ型，也就是单纯一侧子宫动脉供血型：子宫肌瘤血供完全源自于一侧的子宫动脉，而另一侧的子宫动脉则不参与供血。之所以将子宫肌瘤的血供情况进行细分，其意义就在于可以合理分配地栓塞剂。对血供是Ⅰ型的子宫肌瘤患者，主要供血侧的子宫动脉应当使用强效栓塞剂，而另一侧的子宫动脉则需先使用少量的强效栓塞剂。对血供是Ⅱ型的子宫肌瘤患者，双侧子宫动脉都要先用强效栓塞剂，等肌瘤血管网被栓塞之后，再用弱效栓塞剂进行栓塞。对血供是Ⅲ型的子宫肌瘤患者，供血侧子宫动脉应当100%应用强效栓塞剂，而另一侧的子宫动脉则要全部使用弱效栓塞剂。

1.3如何控制栓塞程度

根据栓塞的具体情况，笔者其分为不足、适度与过度者三种情况。在栓塞的全班过程中，需要注意到栓塞剂的使用量和肌瘤体积、肌瘤血供相互符合。在栓塞的过程中，一定要从肌瘤的内层血管网进行栓塞，而后是外层血管网，要避免只栓塞外层血管网的情形出现，具体方法如下：一是尽量使用较多的造影剂与生理盐水稀释栓塞剂；二是应用215ml之下的注射器推注，并间断性地推注肝素水；三是在必要时运用微导管进行栓塞。

2血管性介入治疗的常见副反应与并发症

一是血肿或出血。穿刺部位有出血或血肿现象是血管介入治疗中最为常见的并发症，发生率为0.29%。小血肿主要表现为穿刺部位出现皮下肿胀、胀痛不适，可以自行吸收；盆腔腹膜后大血肿可引发髂静脉、膀胱或股神经压迫鞥症状，在出血多的时候甚至会造成休克，从而危及生命。二是血管痉挛。当导丝、导管反复刺激患者血管，或者在血管内停留的时间过长，及多次穿刺、导管过粗、血管本身存在病变等，都有可能炯引起血管痉挛，造成远端组织缺血，而内膜自身也会由于缺血而发生变性，从而形成继发血管内血栓。三是动脉内膜损伤。往往发生在暴力操作与动脉壁因炎症、动脉硬化等血管本身较为薄弱的患者，可导致内膜损伤所引起血管狭窄及闭塞，造成插管失败。四是血管损伤，也就是因为机械损伤而引起血管内膜下通道、血管割裂及动脉瘤形成等等。

3子宫内膜性闭经及其处理方法

据研究者统计，子宫内膜性闭经在子宫肌瘤中大约占1/639，而子宫腺肌病大约占3/283，发生的机制并不清晰，主要原因如下：一是应用栓塞剂的颗粒比较小，从而造成子宫内膜基底层的损伤，或者基底层内的雌激素受体损伤。二是子宫内膜基底层对于缺血过度敏感而造成的损伤。实际上，子宫肌层与内膜基底层的供血动脉直径大约在20至30μm，临床上常见的栓塞剂颗粒直径KMG一般为500至700μm以上、PVA300至500μm在以上，所以，从理论上看，并不能直接栓塞子宫内膜基底层的供血动脉，具体机制还有待研究。在患者术后3个月仍未出现月经来潮时，可进行以下检查：一是检测卵巢功能，排除卵巢性闭经。二是行宫腔镜检查，观察子宫内膜的厚度及宫腔内是否有粘连。如确为子宫性闭经，可在宫腔内放置节育环，使用人工周期为3至6个疗程。

4结论

妇产科介入治疗已得到广泛应用，并取得了较好的效果，但仍存在以下问题需要探讨：一是妇科恶性肿瘤介入治疗中，应如何选择化疗药物、确定药物临床药代动力学参数、实现化疗药物应用最佳配伍等；二是妇科良性疾病中，子宫肌瘤和子宫腺肌病怎样选择最佳适应证、最佳栓塞剂，并考虑中远期疗效观察、对卵巢功能之影响、对患者后代之影响等；三是思考异位妊娠中的输卵管妊娠介入治疗适应证与禁忌证；四是介入治疗并发症的防治；五是妇产科临床介入治疗的诊疗规范等。以上这些问题都需要遵循循证医学之原则，进行多学科联合研究，从而获得最为科学和严谨的结论，并用于指导临床实践。

参考文献

[1]范波.介入治疗妇产科出血性疾病19例临床分析[J].川北医学院学报，2007（6）.

[2]贺锦曦.介入治疗在妇产科的应用(附7例临床分析)[J].中外医疗，2010（8）.