腹腔镜手术术后镇痛

腹腔镜手术术后镇痛

郑翠萍

腹腔镜手术术后镇痛

郑翠萍(哈尔滨市阿城区人民医院黑龙江哈尔滨150300)

【中图分类号】R312【文献标识码】A【文章编号】1672-5085(2008)19-0008-02

腹腔镜手术由于创伤小术后恢复快，越来越多的应用于外、妇科手术，但是术后切口疼痛仍然存在，尤其是术后24小时内。超前镇痛是指术前既对伤害性感受加以阻滞，而达到术后止痛或减轻疼痛的目的，曲马多是中枢性镇痛药，作用于阿片受体及下行镇痛系统的去甲肾上腺素（NE）和5-羟色胺（5-HT）神经系统。而下行镇痛系统的激活对伤害信息在脊髓后脚的整合有直接效应，因此我们推测曲马多可通过作用于下行镇痛系统阻止伤害性刺激的传递而产生超前镇痛的作用。

1资料与方法

1.1一般资料选择120例择期行外、妇科腹腔镜手术患者，ASAⅠ～Ⅱ级，年龄20～45岁，排除既往有心肝肾功能障碍、慢性疼痛史或药物或酒精滥用史者。已入选的病例若手术时间短于30分钟或长于2h，或术中改进腹手术，均剔除出本研究。患者随机分为3组，每组40例。

1.2麻醉方法和用药患者入室后开放静脉，常规监测血压、心率、脉搏、血氧饱和度。所有患者免用术前药，仅在麻醉诱导前1min缓慢静脉推注阿托品0.5mg，然后以丙泊酚1.5mg/kg、瑞芬太尼1μg/kg、维库溴铵0.1mg/kg静脉麻醉诱导后行气管插管，机械通气。A组，于麻醉诱导后气管插管前静注曲马多2mg/kg（用生理盐水稀释至5ml），手术结束前5～10min静注生理盐水5ml；B组；于麻醉诱导后气管插管前静注生理盐水5ml，手术结束前5～10min静注曲马多2mg/kg（用生理盐水稀释至5ml）；C组，为对照组，于麻醉诱导中和手术结束前均给予生理盐水5ml。麻醉维持以丙泊酚3～8mg·kg-1·h-1，瑞芬太尼0.07～0.14μg·kg-1·min-1，持续输注，间断静注维库溴铵维持肌松。术中呼气末CO2分压，维持在35～40mmHg。手术临结束准备缝皮时，停止输注丙泊酚，最后一针缝合结束停止输注瑞芬太尼。手术结束清除呼吸道分泌物。待患者自主呼吸恢复清醒后拔出气管导管。

1.3监测指标分别记录气腹前即刻、气腹后10min术毕拔管后1h的血压、心率。记录患者苏醒时间（定义为停止给药至患者睁眼自主呼吸建立）。术后0.5、1、2、6、12、24小时分别对患者的疼痛程度用100mm视觉模拟评分法（VAS）进行评分。记录术后镇痛药使用情况。术后10、30min、1h对患者进行镇静评分（1分为完全清醒，2分为睡着呼唤后清醒，3分为睡着呼唤后嗜睡，4分为睡着很难唤醒，5分为无法唤醒），记录术后恶心呕吐、头晕、头痛、寒战等不良反应的发生率。

1.4统计分析所有统计资料用SPSS统计软件进行处理。计量资料以均数±标准差（x±s）表示，组间比较采用方差分析进行统计学检验。计数资料采用X2检验。P<0.05为差异有显著意义

2结果

三组患者的一般资料及术中瑞芬太尼用量、手术时间、麻醉时间和术中补液量差异无显著意义。

术后0.5、1、2ha组的VAS明显低于B组（P<0.05），而6、12、24h两组差异无显著意义；A组与C组相比，除24小时两组的VAS差异无显著意义外，之前各时点A组的VAS均明显低于C组，（P<0.05）；而B组0.5、1、2、24h的VAS与C组差异无显著意义，6、12h明显低于C组（P<0.05）(表1)。

术后24h内镇痛药需求数A组6例（15%）、B组8例（20%）、C组16例（40%），A组与B组差异无显著意义，但均明显低于C组（P<0.05）。除A组1例为术后约6小时肌注哌替定外，其余均为术后1小时内静注吗啡2-4mg。三组间各时间点的血压、心率变化差异无显著意义。患者苏醒时间、术后10、30min、1h镇静评分3组间相似（P>0.05)。术后恶心呕吐发生数A组15例（37.5%），B组13例（27.5%），C组8例（20%）。患者均无其他不良主诉，且未出现明显手术并发症。

术前使用曲马多抑制了神经元突触对5-HT和NE的再摄取，促进了其释放，提高了中枢NE和5-HT的浓度，从而降低了中枢兴奋性，减少了手术时的中枢至敏，使伤害性刺激不能传递。同时还能防止术后一段时间的中枢至敏化的形成，使术后疼痛明显减轻，而达到超前镇痛的效果。本研究结果显示，给药时间的不同产生了不同的镇痛效果，预先给药的A组在术后0.5、1、2h的VAS明显低于B组，说明在手术刺激前用药有效的阻止了伤害性刺激的传递，使术后的疼痛明显减轻。而6、12、24h则与B组差异无显著意义，可能是B组手术结束时给予的曲马多发挥了一定的镇痛作用。两者相比较而言预先给药能明显延迟和减轻术后疼痛，从而起到了超前镇痛的作用。超前镇痛并不仅仅指手术前用药，其对手术及炎性的伤害性刺激的抑制，应覆盖术前、术中、及手术结束后的初始阶段[1]，本研究均为单次给药，故A组仍有6例患者（15%）术后需要使用镇痛药，所以为了维持和延续较满意的超前镇痛作用，其实还需根据手术情况术后早期及时补充镇痛药，这样镇痛的效果会更好，术后镇痛药的需要量可相对减少。。

由于插管和手术刺激，麻醉诱导及维持不可避免需应用麻醉性镇痛药，为了客观评价曲马多的超前镇痛作用，本研究术中应用瑞芬太尼诱导和维持而未用芬太尼。Tverskoy等[2]研究提示，芬太尼可明显降低术后伤口疼痛，具有超前镇痛的作用。而瑞芬太尼是通过组织和血浆中的非特异性脂酶快速水解，其分布半衰

期为0.5～1.5min，消除半衰期为3～6min，具有作用时间短，术后苏醒迅速的特点。但停药后，其镇痛作用迅速消失，术后疼痛发生极早，因此不会与曲马多的作用发生重叠混淆，所以本研究可以比较客观真实的评价曲马多是否具有超前镇痛的作用。曲马多与其他阿片类镇痛药物相比，具有无明显呼吸抑制、成瘾性低更安全的特点，所以更适用于减轻腹腔镜手术的术后疼痛。

本研究中三组苏醒时间、术后镇静程度均显示差异无显著意义，表明了术前应用曲马多对患者的苏醒质量没有影响。曲马多的副作用多表现为恶心、呕吐、头晕、多汗等[3]，本研究中术后恶心呕吐的发生3组差异均无显著意义，且患者并没有其他不适主诉，表明了2mg/kg曲马多的剂量是安全的。

参考文献

[1]KissinI.Preemptiveanalgesia.Anesthesiology,2000,93;1138-1143

[2]TverskoyM,OzY,IsaksonA,etal.PreemptiveeffectoffentanylandketamineonpostoperativepainandwoundhyperalgesiaAnesthAnalg,1994,78;205-209.

[3]GaynesBI,Barkinrl.Analgesicsinophthalmicpractice;areviewoftheoralnonnarcoticagenttramadol.OptomVisSci,1999,76;455-461.