小肠腹壁切口瘘4例报告

小肠腹壁切口瘘4例报告

房仲平陈尚武付茂松

EntericFistuladuetoAbdominal-WallIncision:ananalysisof4cases

FangZhongpin,ChenShangwu,FuMaosong(DepartmentofGeneralSurgery,Guang’anMunicipalHospital,Guang’an,Sichuan,638000,P.R.China）

【Abstract】ObjectiveToinvestigatethecommonly-encounteredcausesoftheentericfistuladuetotheabdominal-wallincisionandthemethodsofpreventingandtreatingthiskindoffistula.MethodsTheclinicalmaterialswerecollectedabouttheentericfistulaeduetotheabdominal-wallincisionsperformedon4patientsadmittedtooursurgicaldepartmentduringtherecent10years.Combinedwiththerelatedmedicalliterature,theclinicalmaterialswereanalyzedanddiscussed.ResultsTheentericfistuladuetotheabdominal-wallincisionwasoftencausedbyanimpropersurgicaloperationand/oranimproperpostoperativemanagement.Whenthiskindoffistulaoccurred,theintensivemedicalandhealthcare,theavoidanceoftheintestinal-juiceoutflow,andthedecreaseinthemortalityrateofthepatientswereimportant.Basedonthoseprinciples,the4patientsweresuccessfullytreatedbyourdepartment.ConclusionsDuringtheabdominaloperation,theabdominalincisionshouldbemadeproperlysoastopreventtheabdominalincisionalinfectionandtheadhesionoftheincisiontothesmallintestines.Iftheentericfistuladuetotheabdominal-wallincisionoccurs,theby-passoftheintestinaljuiceshouldbeperformedasanimportanttherapeuticmeasure.

【Keywords】Entericfistuladuetoabdominal-wallincision；Abdominalincision；Incisionalinfection;By-passoftheintestinaljuice；

肠外瘘是外科手术严重的并发症之一，发生肠外瘘后不仅延长了住院时间，而且严重降低了病人的生活质量。现将我院外科近10年来诊治的4例小肠腹壁切口瘘报告如下，并结合文献进行分析讨论。

1临床资料

病例1：男性，56岁，因车祸伤后行剖腹探查术。术后7日，伤口全层裂开，急诊行切口减张缝合。切口缝合后21日，拆去切口缝线，伤口愈合。拆线后第2日，伤口敷料湿透，黄染，减张缝线针眼处有黄色液体溢出。口服美兰后该处感染，腹部平片、B超、CT检查腹腔未见异常。病人能饮食、肛门排便、排气。诊断为小肠腹壁切口瘘。用油纱填塞瘘口，病人正常饮食。出院后门诊随访，随访期间两次因瘘口被肠液浸渍，皮肤红肿，疼痛入院治疗。瘘口一直未愈合，6月后入院行确定性手术。术中见距Treiz韧带2米处有一段长30cm小肠粘连在切口上，瘘口直径为1cm；探查腹腔其他部分未见粘连，切除瘘口所在肠段而治愈。

病例2：女性，60岁，因子宫肌瘤行子宫肌瘤切除术。术后恢复顺利出院。手术后一月，切口中段红肿疼痛，诊断为切口脓肿。行切开引流，引流后第2日换药，见有食物残渣，敷料黄染，小肠上有一直径为0.5cm穿孔。腹部平片、B超、CT检查，腹腔未见异常。病人能饮食，肛门排便、排气，诊断为小肠腹壁切口瘘。用油纱填塞，局部换药，一月后治愈。

病例3：男性，70岁，因便秘在当地用肥皂水灌肠，出现腹痛，考虑为乙状结肠穿孔。行剖腹探查术。手术后切口感染裂开，切口下段见肠管裸露，未引起重视。术后14日，裸露肠管穿孔，粘膜外翻，肠液流出，每日量约500ml。用一段长为5cm橡胶管经瘘口插入，将近端小肠液导流入远端小肠。初次手术后5月，再行手术治疗。探查见切口周围肠曲粘连，距回盲部50cm有一长3cm的瘘口。行肠切除而治愈。

病例4：男，26岁，既往因车祸伤而行剖腹探查，肠切除术。入院前一周从高处坠落，伤后腹部切口下段压痛，此后疼痛逐渐加剧，局部皮肤红肿、溃破，有肠液流出。行剖腹探查术，术见距回盲部100cm处，小肠肠管索带粘连于腹壁切口上，该处肠管有一长约0.6cm裂孔。

2讨论

小肠腹壁切口瘘是腹部切口严重的并发症。多由腹部切口感染，切口肠粘连引起。预防切口感染和切口肠粘连应从多方面努力。首先应保护好切口，防止污染。手术中要精心操作，防止切

口区域组织损伤，血供破坏。当切口感染发生后，遵守创面床准备TIME原则[1]，正确地实施清创术，促进创口愈合；当伤口裂开，肠管裸露时应立即行切口缝合。否则，因肠管长时暴露于空气中，导致肠管干枯，肠管浆膜面与敷料粘连；以及异物和损伤等导致肠瘘。我们报道的1例病人切口感染、裂开，肠管裸露未引起足够重视而最终出现肠外瘘[2]。此外，选择良好的缝合材料和正确的缝合技术也至关重要。缝线的线结松紧适宜，选择可吸收缝线，做分层连续缝合关腹。避免使用丝线引起线结肉芽肿与粘连。报告中3例在行确定性手术时，发现腹壁切口与肠管粘连紧密。最后为避免损伤肠管，不得不损伤切口处的腹膜，分离后肠管上可见到的丝线线结。

肠外瘘发生后，如何让肠外瘘病人尽快愈合是治疗的关键。近30年来，“引流＋择期手术”已成为肠瘘治疗的主要原则。这一原则的提出，使肠外瘘病人的病死率明显下降。但在初步引流至确定性手术需要一个漫长的等待期。在此期间，由于病人肠液外流，容易发生内稳态失衡、出血、感染、多脏器功能障碍和营养不良等并发症。所以，除了营养支持、感染控制、生长激素和生长抑素的应用、皮肤护理等治疗措施外，如何减少肠液的外流也很重要。由于缺乏大样本的随机试验，理想的技术目前没有定论[3]。我们对于初次手术3周内发生的小肠腹壁切口瘘，只要远端没有肠梗阻征象，用主动吸引、瘘口内堵片等形式减少肠液漏出量。对于初次手术3周后发生的小肠腹壁切口瘘，直接用油纱填塞瘘口。对瘘口较大者，则用橡胶管将近端小肠液导流入远端小肠。收到了良好效果。

小肠腹壁切口瘘多由于手术操作不当和手术后处理不当而引起，因此重在预防。发生小肠腹壁切口瘘后，要加强病人的管理，尽量减少肠液的外流，从而减少肠外瘘病人的病死率。

参考文献

[1]SchultzGS,BarilloD,MozingoDW,etal.WoundbedpreparationandabriefhistoryofTME[J].IntWoundJ.2004,1(1):19-32.

[2]朱维铭．腹腔间室综合征时腹腔开放技术的实施及并发症防治[J].中国实用外科杂志.2008，28(1):25-27.

[3]沈贤，马立业，方国恩等．纤维蛋白胶封堵法治疗肠外瘘32例报告[J].中国实用外科杂志.2006，26(11):858-859.