病案借阅工作一体化

病案借阅工作一体化

胡梅

胡梅（三峡大学第一临床医学院宜昌市中心人民医院湖北宜昌443000）

【中图分类号】R197.3【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2014）02-0016-01

随着社会的发展与进步，病案资料在科研、教学、保险、司法举证、医保（报销、慢性病门诊）、新农活、大病救助、重大疾病办理病退手续等方面都得到广泛应用。病案的借阅管理也尤其显得重要。

一、本院病案借阅工作现状

我院病案借阅工作管理办法明确规定，医院各科室及住院部住院病历经过整理归档进入病案室后，在一般情况下，原则上是不允许借出病案室的；若遇到特殊情况，确实需要借出病案的，必需上报医务科书面审批，开出准予借阅病案的证明后，病案室方可借出该病案。病案室对各类借出病历都做了分类登记，每个登记本都明确标注有相应的标识，记录了借出病历的病案号、病人姓名、借出时间、借阅者和其所在科室等信息。

我院是一家市级三甲医院，实际工作中间，确需借出病历的情况很多，包括：医保办借阅医保病人的病历送医保局核对病人各项费用是否符合医保规定；医务科、投诉办需借医疗纠纷病历进行司法举证；医生职称评审需借出病历；科研教学需借出，临床、医技各科室创建重点专科，专家评审需借出；各种省、市领导检查需借出病历等等情况。按照管理规定，在病案借阅时，借阅人员登记了需借出病历的病案号、病人姓名，签上自己的名字及借阅日期。归还病历时，病案室管理工作人员核对了病案号、病人姓名，核对准确后，书面面签归还登记记录，备注归还的时间，并且由病案室管理工作人员亲笔签名。至此，一次病案借阅和归还工作就顺利完成了。

二、病案借阅工作中间存在的问题

在实际工作中间，由于本院病案室管理工作人员不足，不能够满足病案室管理工作需要，导致在岗的病案室管理工作人员常常是忙于应付各项日常管理工作，而没有专人具体负责病案借阅工作。病案借阅工作中间存在诸多问题。

1、无专人具体负责病案借阅工作。经常是借阅者来借阅病历时，碰上谁，谁就负责借。而归还时，也是碰上谁，谁就负责收。这就导致借阅和归还时并不是同一个人专人具体负责了。

2、病案室管理工作人员疏于管理。有的时候，病案室管理工作人员由于忙于其他工作，常常是把已归还的病历随手一放，并没有来得及立刻归档上架，导致其他来借阅病历的借阅者来借阅该病历时，却怎么也找不到该病历了。

3、病历借阅人员忽视借阅制度规定。一般情况下，病历借阅人员都是明知道借阅制度规定，借出病历需要登记的。但是，由于借阅病历的人员来的较多，而病案室管理工作人员缺乏，来不及接待和办理病历借阅手续，就趁我们不注意，而随手把未进行登记的病历直接拿走了。等到另外需要借阅病历的人员，来借阅同一份病历时，就找不到该病历了。病案人员常常是到处找，往往一找几天都找不到。至此，病案室全体工作人员就只有集中共同回忆，逐个打电话排查，到底有谁来借过病历，直到在一个借阅病历的人手里找到该病历为止，病案室管理工作人员们悬着的心才终于可以放下了。因为医院有明确规定，对于遗失病历的，是要扣发病案室管理工作人员工资的。当然，经济受到损失是小事，如果真正是遗失了该病历，那么，遇到是病人来借阅病历复印去办理医保或者处理医疗纠纷等事情，而无法实现就是大事了。

三、改进病案借阅管理工作的思考

1、各类借阅人员要加强病案借阅管理工作重要性的认识。各类需复印病历的人员和机构必须严格执行本院病案借阅工作管理办法的明确规定，在前来借阅病历的时候，必须带齐相关证件，并在本院医务科办理病案借阅审批手续。

2、落实专人具体负责病案借阅工作，进一步增强病案借阅工作人员责任意识。由于本院B超室、放射科、公共卫生科每月来病案室对上月出院病历进行随访，而终末住院病历还需质控老专家按月审阅盖章后才能上架，所以，未上架病历是按月按科室排放的。对于本院医生来病案室借阅病历的时候，病案室应该安排专门的管理工作人员带领借阅病历的医生查阅病历，并且告知所需要借阅病历的具体位置，并反复交代该借阅病历的医生从哪个科室拿的就放回哪个科室排放的位置。否则，经常是他们来看过病历后，总会有放错科室现象发生。医生来看复诊病人的病历，医生来修改质控问题病历，来看病历的医生却是循环往复的，如果没有做到责任到人，病案人员依然是谁碰上谁借的话，病历必然会经常出现差错的。

质控专家每月审阅完后有问题的病历，暂时由专家保管，由质控办将有问题的病历信息发布到网上，各科室医生根据公布信息来病案室修改问题病历，按规定医生修改病历只能在病案室修改，是不允许拿回科室修改的，如实在需要需经医务科同意，有的医生根本不管规定，直接从专家办公室拿回了科室，修改好的病历，有的医生送回了病案室，有的医生说自己忙，直接将病历要回收病历的人员带回病案室，这些做法都具有隐患，是很容易将病案丢失的。

鉴于以上情况，病案借阅工作需具体到人，以增强责任心。借出病历登记、归还病历注销由专人负责，并及时归档上架。这样做可以使借阅工作具有连贯性，尽量减少差错现象的发生。来病案室看随访病历的告知医生病历具体排放位置，并讲明注意事项，不清楚的随时问病案人员，医生走后，及时检查病历摆放位置是否有错，对出错情况及时更正。对医生来调看单份病历的，借阅人员应问清楚看该病历的缘由，交代医生看完后将病历交还到病案人员手中，而不是随手一丢就走人，病案人员要做好登记，并及时归档上架。每月质控专家看完病历后有问题需要医生来修改的病历，借阅人员应集中一处分科室摆放并逐一做好登记，医生来修改时就能很快找出需要修改的病历，修改病历原则上在病案室内，严禁私自将病历拿回科室修改，确实需借回科室修改的，必须在病案室做好登记，并限定归还时间，病历修改好后按时送回病案室，由借阅人员再交与质控专家重新审阅，并做好记录，审室阅好的病历应及时归档上架。这样可以杜绝病案的遗失。借阅人员还应随时清理其他有问题的质控病历，及时通知没有来修改质控病历的医生，要求他们抽时间尽快来修改，不允许拖延，病历要及时归档上架，以免病历摆放多了出现混乱，找病历不好找。

3、病案室工作人员应改进病案管理工作。负责借阅病历的人员还应定期核对病历借阅的各种登记本，对借出的病历情况准确了解，对借出的病历未按期归还的，通知借阅者及时归还。对已归还的病历应核对其存放位置是否准确，对归档上架病历也应该定期检查病案号的排序是否准确，以免病案放错位置，而再次需要用该病历时却找不到。

4、探索建立完善病历借阅电脑管理系统。充分利用电脑，创新病历借阅工作。电脑管理病历借阅工作做好了，查阅借出病历、已归还、未归还等等情况，就相当快捷和一目了然了，不像手工登记，你还要每个登记簿从头至尾看，逐一进行排查。

根据病案实际工作中出现的各种情况来看，借阅工作并不是单一的，与病案室的各项工作流程都息息相关。从病案收集开始，住院病人出院病案收集不及时，借阅者来借阅病历就借不到。每日收集进病案室的病历，收集人员应做好登记，装订时应对每份病历首尾及中间内容核对排序，核对无误后再装订，以免出现病历订夹情况的发生，病历整理完后应按科室分类，并清点分科病历的份数。然后将清点好的病历移交到病案微机管理人员手中，病案微机管理人员也应重新清点份数，清点无误后，将病案进行微机管理。做微机管理完后交与病案借阅人员，借阅人员也应重新清点病案份数，清点无误后将病案排放于病案架上。以备各类人员借阅病历的需要。

总之，病案借阅管理工作的重要性是不言而喻的，我们应该进一步规范完善病案借阅管理制度，进一步加强病案借阅人员做好病案借阅工作的责任心，坚持以人为本，方便一切需借阅人员，牢固树立“一切为了患者满意，一切为了借阅者满意”的服务意识和责任意识，切实加强自身素质修养，不断提高服务质量，为医院和病案室树立良好形象。