经肛粘膜、环肌、纵肌逐层梯度分离切除和单纯经肛门（soave）巨结肠根治术比较

经肛粘膜、环肌、纵肌逐层梯度分离切除和单纯经肛门（soave）巨结肠根治术比较

翁正华莫宗铭苏坤俊林志勇包仁中

翁正华莫宗铭苏坤俊林志勇包仁中（广西钦州市妇幼保健院535000）

【中图分类号】R657.1【文献标识码】A【文章编号】1672-5085(2011)13-0202-02

【摘要】目的比较经肛粘膜、环肌、纵肌逐层梯度分离切除巨结肠根治术和单纯经肛门（soave）巨结肠根治术疗效。方法经肛粘膜、环肌、纵肌逐层梯度分离切除巨结肠根治术在齿状线上前2cm、后0.5cm处呈前高后低状环形切开直肠粘膜，于粘膜下向近端游离约2cm，切开直肠环肌，于环肌及纵肌间分离约2cm,切开纵肌至全层，分离全层直肠至腹膜反折处，切开腹膜进入盆腔，沿着直肠壁腹膜返折扩大游离，直至将直肠全游离，逐渐向上游离乙状结肠及降结肠系膜血管，逐渐拖出正常结肠，在齿状线上约0.5cm处，直肠后壁倒“V”切除一小块组织，将近端正常结肠与齿状线上的创面吻合。单纯经肛门（soave）巨结肠根治术在齿状线上前1cm处环形切开直肠粘膜，于粘膜下向近端游离直肠，到达腹膜反折处水平，横断直肠肌鞘，进入盘腔，游离直肠结肠系膜，将正常结肠拖下经直肠肌鞘内拖出，在齿状线上1cm处与肛门吻合。结果本组82例全部经肛门一期吻合，其中逐层梯度分离组43例，单纯经肛门（soave）组39例，对两种术式的手术时间、出血量、肠蠕动恢复时间进行了比较，结果显示两组间差异无显著性意义（P>0.05）。术后便秘、污粪以及结肠小肠炎的发生率情况进行了比较，两组手术并发症发生率分别为9.3%和30.8%，两组间差异有显著性意义（P<0.05）。全部病例无伤口感染,无大出血，无死亡病例。结论经肛门直肠采用粘膜、环肌、纵肌梯度级分离推进I期巨结肠根治术安全有效，并发症少，疗效优于单纯经肛门（soave）巨结肠根治术。

【关键词】经肛门soave梯度级分离比较

先天性巨结肠是一种常见的消化道畸形，发病率约为1/5000[1]，手术是先天性巨结肠治疗唯一方法。自从1998年DelaTorre-mondragon[2],1999年AlbaneseCT,JenningsRW[3]等先后报道经肛门行直肠粘膜剥除，直肠鞘内结肠拖出术治疗先天性巨结肠以来，10几年来各种改良术式在国内也相继开展，取得满意疗效[4]。2005年我们开始进行了经肛粘膜、环肌、纵肌逐层梯度分离切除巨结肠根治术取得满意疗效。并对随访的43例患儿进行临床疗效观察，并与行单纯经单纯经肛门（soave）巨结肠根治术进行比较。

1临床资料与方法

1.1一般资料

本组共82例。其中男性69例，女性13例。年龄27天至三岁半。其中经肛粘膜、环肌、纵肌逐层梯度分离切除巨结肠根治术43例（短段型8例，普通型30例，长段型5例），单纯经肛门（soave）巨结肠根治术39例（短段型9例，普通型27例，长段型3例）。术前诊断依据病史、肛诊、腹部平片、钡灌肠X线法等检查，诊断为先天性巨结肠。术前常规肝肾功能检查、血常规等检查。无手术禁忌症，肠道灌肠准备2周，术后常规结肠全层病理检查确诊。

1.2手术方法

1.2.1经肛粘膜、环肌、纵肌逐层梯度分离切除巨结肠根治术在齿状线上前2cm、后0.5cm处呈前高后低状环形切开直肠粘膜，于粘膜下向近端游离约2cm，切开直肠环肌，于环肌及纵肌间分离约2cm,切开纵肌至全层，分离全层直肠至腹膜反折处，切开腹膜进入盆腔，沿着直肠壁腹膜返折扩大游离，直至将直肠全游离，逐渐向上游离乙状结肠及降结肠系膜血管，逐渐拖出正常结肠，常规取全层结肠壁做组织冰冻，了解神经节细胞情况，而决定手术范围。在齿状线上约0.5cm处，直肠后壁倒“V”切除一小块组织，将近端正常结肠与齿状线上的创面吻合。

1.2.2单纯经肛门（soave）巨结肠根治术在齿状线上前1cm处环形切开直肠粘膜，于粘膜下向近端游离直肠，到达腹膜反折处水平，进入盘腔，横断直肠肌鞘，游离直肠结肠系膜，常规取全层结肠壁做组织冰冻，了解神经节细胞情况，而决定手术范围，将正常结肠拖下经直肠肌鞘内拖出，在齿状线上1cm处与肛门吻合。

2结果

本组82例全部经肛门一期吻合，其中逐层梯度分离组43例，单纯经肛soave组39例。对两种术式的手术时间、出血量、肠蠕动恢复时间进行了比较，见表（1），结果显示两组间差异无显著性意义（P>0.05）。术后便秘、污粪以及结肠小肠炎的发生率情况进行了比较，见表（2），两组手术并发症发生率分别为9.3%和30.8%，两组间差异有显著性意义（P<0.05）。全部病例无伤口感染,无大出血，无死亡病例。

表1两种术式的手术时间、出血量、肠蠕动恢复时间比较

注：1）与2）比较p>0.05

表2两种术式并发症的比较例

注：1）与2）比较P<0.05

3讨论

随着小儿外科的发展，小儿外科医师对先天性巨结肠认识深入和外科手术技术的改进，使先天性巨结肠外科治疗取得了巨大的发展。先天性巨结肠的治疗从П期或Ш期开腹手术向I期微创手术方向发展，腹腔镜辅助下Duhamel、Swenson直肠内拖出手术相继报道取得了良好的近期或远期疗效。单纯经肛门Soave手术因保留了功能异常的内括约肌和直肠肌鞘，术后便秘、污粪以及结肠小肠炎的发生率高。目前保留直肠括约肌术式被大多数学者废弃或改良。国内改良经肛门巨结肠根治术均着眼残留肌鞘及内括约肌的处理上[5-7]，经肛粘膜、环肌、纵肌逐层梯度分离切除巨结肠根治术彻底切除了残留的痉挛的直肠肌鞘，解除了内括约肌的痉挛，减少了术后便秘、污粪以及小肠结肠炎的发生。避免了尿道及其邻近器官的损伤，不损伤直肠前壁的排尿反射弧，无尿潴留、尿失禁发生。本研究结果显示经肛粘膜、环肌、纵肌逐层梯度分离切除法手术时间稍长，但统计学上无差异。考虑可能与术中判断环肌和纵肌时分离困难有关。只要术者操作熟练，二者手术时间上应无差别。

两种术式并发症发生率分别为9.3%和30.8%，两组间差异有显著性意义（P<0.05）。经肛粘膜逐层梯度分离组43例中有3例污粪，考虑为手术操作拉出扩张结肠损伤内括约肌以及过度牵拉肛门有关，经观察治疗半年后治愈。有1例便秘发生，经复习病理切片诊断为巨结肠类缘性疾病，经二次开腹手术切除大部分结肠后治愈。随着术者操作熟练程度的提高，经验积累，使术后并发症发生率下降。

经肛门粘膜、环肌、纵肌逐层梯度分离切除巨结肠根治术与单纯经肛门Soave术式相比较，手术时间及出血量没有增加，术后并发症少，近期效果良好，疗效优于单纯经肛门(soave）巨结肠根治术。适用于短段型及普通型巨结肠，对部分长段型（病变在降结肠中段以远）巨结肠亦有效。

参考文献

[1]王果，李振东．小儿肛肠外科学[M]．郑州，中原农民出版社，1999：469.

[2]TorreDL,Ortega-salgadoJA.Transnaalendorectapull-throughforHirschsprung’sdisease.JPediatrSurg1998,33:1283-1286.

[3]LangerJC,MinkesPK,MazziottiMV,etal.Transanalone-stagesoaveprocedureforinfantswithHirschsprung'sdisaease.JPediatrSurh,1999,34:148-152.

[4]高亚，李恭才，张宪生，等．I期经肛门巨结肠根治术15例报告.中华小儿外科杂志，2001.22：21－23．

[5]蒋洁，董继俊．改良Soave术治疗新生儿和婴儿先天性巨结肠[J].中华普通外科杂志，2005.20（12）：783－785.

[6]余奇志，李龙，黄柳明，等．经肛门结肠拖出加内约肌部分切除治疗先天性巨结肠.中华普通外科杂志，2005．20（12）：786－787.

[7]刘远梅,胡月光,方勇，等.经肛门婴幼儿巨结肠根治术手术方式的改进.中华小儿外科杂志，2004．25（4）：378－379.