心脏直视手术后快速心律失常应用地尔硫卓120例

心脏直视手术后快速心律失常应用地尔硫卓120例

张毅强1聂振红2

张毅强1聂振红2

（1河南省胸科医院心血管十病区河南郑州450003）（2河南省郑州市中心医院放射科河南郑州450007）【摘要】目的:探讨地尔硫卓在治疗心脏直视手术围术期快速心律失常中的价值。方法：2002年10月-2011年12月体外循环下心脏直视手术，围术期发生快速心律失常中120例应用地尔硫卓。其中68例经给予西地兰、乙胺碘呋酮治疗效果不佳后给予地尔硫卓2-10mg缓慢静脉注射，另52例快速心律失常发生后立即给予地尔硫卓2-10mg缓慢静脉注射，均在恢复窦性心律或心率减慢后2-6ug/kg/min持续泵入24-72小时。结果：地尔硫卓静脉注射可有效控制快速型心律失常，围术期未再复发。结论：地尔硫卓可作为心脏直视手术后快速型心律失常治疗的有效药物。

【关键词】心脏外科手术；快速型心律失常；地尔硫卓【中图分类号】R61【文献标识码】B【文章编号】1007-8231（2011）12-2038-02

2002年10月-2011年12月体外循环下心脏直视手术，围术期发生快速心律失常患者中随机应用地尔硫卓或经给予西地兰、乙胺碘呋酮治疗效果不佳后给予地尔硫卓治疗120例，现将治疗情况报告如下。

1资料与方法

1.1一般资料

本组120例，男71例、女49例，年龄0.5-68岁平均21.3岁。快速心率发生于心脏直视手术后5-116小时。心电监测示窦性心动过速17例、室上性心动过速38例、房颤伴快速心室率54例、室上性心动过速与房颤伴快速心室率交替11例。随机应用地尔硫卓治疗52例，经西地兰和乙胺碘呋酮治疗效果不佳后给予地尔硫卓治疗68例。用药前心室率130-194次/分、血压72/32-148/96mmHg,地尔硫卓用法3-5分钟静脉注射2-10mg，恢复窦性心律或心率减慢后2-6ug/kg/min持续泵人24-72小时，维持满意心率后减量、撤药。

1.2疗效判定静注后显效:转为窦律；有效:心室率较用药前下降20%或心室率<100次/min；无效:未达到上述效果。

2结果

单一应用地尔硫卓治疗显效11例、有效34例、无效7例，有效率86.5%。经西地兰、乙胺碘呋酮治疗效果不佳后给予地尔硫卓治疗显效16例、有效48例、无效4例，有效率94%。显效和有效者围术期快速心律失常未再复发。用药后11例血压下降＞20mmHg，其中4例为用药无效患者；2例使用过西地兰患者恢复窦性心律后血压较用药前升高10mmHg；其余较用药前无明显变化。11例地尔硫卓治疗无效患者经联合应用艾司乐尔、乙胺碘呋酮或心律平心室率得到控制。

3讨论

3.1室上性心动过速及心房纤颤伴快速心室率常用的控制心室率的药物有洋地黄类药物、非二氢吡啶类钙离子拮抗剂、β受体阻滞剂、胺碘酮等。体外循环心脏直视手术后习惯使用西地兰、胺碘酮将急性发作室上性心动过速及心房颤动快速心室率控制在100次/min（小儿140次/分）以下。但西地兰在迷走神经功能低下、运动、甲状腺功能亢进、交感神经兴奋或新近发生的房颤常不能满意控制心室率，且肥厚梗阻性心肌病或少数对西地兰有禁忌者受限，而胺碘酮可以引起严重低血压，心律平则有较强的负性肌力作用而且转复率仅为66％，因此上述药物应用均有一定局限性。地尔硫卓注射液直接抑制房室交界区钙通道，增强房室结的隐匿传导，延长房室结不应期，使心房颤动等心室率下降，且负性肌力作用比β受体阻滞剂、维拉帕米弱，也不诱发支气管痉挛，可用于房颤等快速心室率的控制［1］［2］。

3.2地尔硫卓是一种苯噻氮卓类钙离子拮抗剂，通过选择性作用于心肌、血管平滑肌细胞等的硫苯唑类受体，直接抑制钙内流，使心肌细胞内钙离子量减少，降低心肌的收缩性，减少心肌耗氧量，还能降低窦房结的自律性，减慢房室结传导和延长房室结有效不应期，降低心率，控制室上性心律失常，能有效控制心房纤颤时的心室率。其使P-R间期A-H间期延长,但不影响P-A、H-A及QRS间期,所以对正常窦性心律和正常房室传导无明显影响［3］。地尔硫卓在应用控制心室率时房颤心律可自行转律或在联合应用其它控制心室率的药物作用下转律,这可能是因为心室率减慢后心输出量增加,心房的容量负荷减少有利于房颤的转律。

3.3地尔硫卓因起效迅速(4)，不良反应小，特别适用于阵发性室上性心动过速治疗，静脉注射地尔硫卓的血浆半衰期仅为1.9h，持续时间短，对血压影响小，有出现一过性低血压，可自行恢复，可控性优于胺碘酮。AFFIRM研究发现［5］,单用钙离子拮抗剂可以使38%的患者心率得到满意控制,但联合应用钙离子拮抗剂、β受体拮抗剂、地高辛的患者中有76%可以使心率得到满意控制。本组治疗表明地尔硫卓与西地兰等联合静脉应用控制体外循环心脏直视术后快速心室率的作用优于地尔硫卓单独静脉应用。应该注意的是,地尔硫卓可以提高洋地黄的血药浓度,因此,两药合用应注意调整用药剂量,避免洋地黄中毒［6］。

3.4地尔硫卓能舒张血管降低血压，由于血管舒张心脏后负荷降低，心肌氧耗进一步降低；对冠状动脉它能舒张大的输送血管和小的阻力血管增加冠脉和侧枝循环的血流，还能抑制血管平滑肌的收缩解除冠脉痉挛；能通过抑制血小板的聚集增加红细胞的变形能力，降低血液粘度改善组织血流，均利于术后心肌修复和心功能恢复。既往的研究发现，应用地尔硫卓能够减轻缺氧等引起的心肌细胞损伤，并认为其保护作用与阻断Ca2+内流、减轻钙超载有关。但研究多注重于地尔硫卓对心肌细胞的保护和心律失常的治疗等方面，其对血管内皮细胞的保护作用的研究方面的报道较少。有研究发现(7)，钙拮抗剂地尔硫卓可显著抑制细胞膜钙离子通道激活开放、降低细胞Ca2+内流，抑制血管紧张素-2诱导的细胞内游离钙升高从而减轻钙超载，并进一步减轻血管内皮细胞损伤。因此快速心室率得到控制后持续泵人地尔硫卓对于围术期心肌细胞损伤的修复，心功能的恢复都有较好的促进作用，有利于快速心室率的巩固治疗。

3.5有文献报告应用地尔硫卓20mg加生理盐水20ml，lO-15分钟缓慢静脉推注，若无效则于5分钟后重复上述剂量，再无效给予0.028mg／(kg·min)微泵注射，观察6小时，总有效率可达95．1％(8)，可见大剂量转复律高且安全，无严重的不良反应。但本组患者因考虑要快速控制心室率，在单次用药无效后立即改用其它药物，无反复用药的经验。

参考文献

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［2］中华心血管病杂志编辑委员会抗心律失常药物治疗专题组.抗心律失常药物治疗建议［J］.中华心血管病杂志，2001，29（6）：323-336.

［3］郑良军,陈瑶,陈君柱,等.地尔硫卓对人体房室节电生理特性的频率依赖性的作用［J］.中国循环杂志，2001，16(1):10-11.

［4］涂绍桂，钱昭昕.快速房颤急性药物干预的疗效观察［J］.医学临床研究，2008，25（8）：1434-1435.

［5］TheAFFIRMinvestigators.Relationshipsbetweensinusrhythm,treatment,andsurvivalintheAtrialFibrillationFollow-UpInvestigationofRhythmManagement(AFFIRM)Study［J］.Circulation,2004,109（12）:1509-1513.

［6］耿宁,刘兴利,孙兆清,等.地尔硫卓与西地兰联合静脉应用控制快速性房颤心室率的疗效［J］.实用药物与临床,2009,12(3):181-182.

［7］韩磊，李呜皋，马贵喜，等.血管紧张素-2对血管内皮细胞［Ca2+］i的影响及合贝爽的保护作用［J］.西南国防医药，2008，18（3）：325-327.

［8］邵剑明，徐敏敏．静注地尔硫卓治疗阵发性室上性心动过速的疗效［J］．心脑血管病防治，2003，13(1)：37-38．