肺水肿的临床治疗

肺水肿的临床治疗

吴红丽魏景明史永珍(黑龙江省农垦九三分局中心医院

肺水肿的临床治疗

吴红丽魏景明史永珍(黑龙江省农垦九三分局中心医院161441)

【中图分类号】R45【文献标识码】A【文章编号】1672-5085(2010)21-0207-02

【摘要】肺内正常的解剖和生理机制保持肺间质水分恒定和肺泡处于理想的湿润状态，以利于完成肺的各种功能。如果某些原因引起肺血管外液体量过多甚至渗入肺泡，引起生理功能紊乱，则称之为肺水肿。

【关键词】肺水肿治疗

肺内正常的解剖和生理机制保持肺间质水分恒定和肺泡处于理想的湿润状态，以利于完成肺的各种功能。如果某些原因引起肺血管外液体量过多甚至渗入肺泡，引起生理功能紊乱，则称之为肺水肿(pulmonaryedema)。临床表现为呼吸困难、发绀、咳嗽、咳白色或血性泡沫痰，两肺散在湿啰音，影像学呈现为以肺门为中心的蝶状或片状模糊阴影。本病的预后与基础病变，肺水肿的程度和有无并发症及治疗是否得当关系密切。

【临床表现】

高压性肺水肿体检时可发现心脏病体征。临床表现依病程而变化。在肺水肿间质期，患者可主诉咳嗽、胸闷、呼吸困难，但因为增加的水肿液体大多局限在间质腔内，只表现轻度呼吸浅速，听不到啰音。因弥散功能受影响或通气/血流比值失调而出现动脉血氧分压降低。待肺水肿液体渗入到肺泡后，患者可主诉咳白色或血性泡沫痰，出现严重的呼吸困难和端坐呼吸，体检时可听到两肺满布湿啰音。血气分析指示低氧血症加重，甚至出现CO2潴留和混合性酸中毒。

常压性和混合性肺水肿的临床表现可因病因而异，而且同一病因引起肺水肿的临床表现也可依不同的患者而变化。吸入有毒性气体后患者可表现为咳嗽、胸闷、气急，听诊可发现肺内干啰音或哮呜音。吸入胃内容物后主要表现为气短、咳嗽。咳嗽通常为干咳，如果经抢救患者得以存活，渡过急性肺水肿期，可咳出脓性黏痰，痰培养可鉴定出不同种类的需氧和厌氧菌。淹溺后，由于肺泡内的水分吸收需要一定时间，可表现咳嗽、肺内湿啰音，血气分析提示严重的持续性低氧血症，部分病例表现为代谢性酸中毒，呼吸性酸中毒少见。高原性肺水肿的症状发生在到达高原的12小时至3天内，主要为咳嗽、呼吸困难、乏力和咯血，常合并胸骨后不适。体检可发现发绀和心动过速，吸氧或回到海平面后迅速改善。对于吸毒或注射毒品患者来讲，最严重的并发症之一即是肺水肿。过量应用二醋吗啡(海洛因)后，肺水肿的发生率为48％～75％，也有报道应用美沙酮、propoxyphene、chlordiazepoxide和ethchlorvynol也可诱发肺水肿。患者送到医院时通常已昏迷，鼻腔和口腔喷出粉红色泡沫状水肿液，严重的低氧血症、高碳酸血症、呼吸性合并代谢性酸中毒。

【诊断和鉴别诊断】

根据病史、症状、体检和X线表现常可对肺水肿作出明确诊断，但由于肺含水量增多超过30％时才可出现明显的X线变化，必要时可应用CT和磁共振成像术帮助早期诊断和鉴别诊断。热传导稀释法和血浆胶体渗透压-肺毛细血管楔压梯度测定可计算肺血管外含水量及判断有无肺水肿，但均需留置肺动脉导管，为创伤性检查。用99mTc-人血球蛋白微囊或113mIn-运铁蛋白进行肺灌注扫描时，如果通透性增加可聚集在肺间质中，通透性增加性肺水肿尤其明显。此外，心源性与非心源性肺水肿在处理上有所不同，二者应加以鉴别。

【治疗】

1.病因治疗对肺水肿的预后至关重要，可减轻或纠正肺血管内外液体交换紊乱。输液速度过快者应立即停止或减慢速度。尿毒症患者可用透析治疗。感染诱发者应立即应用适当抗生素。毒气吸入者应立即脱离现场，给予解毒剂。麻醉剂过量摄入者应立即洗胃及给予对抗药。

2.氧疗肺水肿患者通常需要吸入较高浓度氧气才能改善低氧血症，最好用面罩给氧。湿化器内置75％～95％乙醇或10％硅酮有助于消除泡沫。

3.利尿静脉注射呋塞米(速尿)40～100mg或布美他尼(丁尿胺)1mg，可迅速利尿、减少循环血量和升高血浆胶体渗透压，减少微血管滤过液体量。此外静脉注射呋塞米还可扩张静脉，减少静脉回流，在利尿作用发挥前即可产生减轻肺水肿的作用。但不宜用于血容量不足者。

4.吗啡每剂5～10mg皮下或静脉注射可减轻焦虑，并通过中枢性交感抑制作用降低周围血管阻力，使血液从肺循环转移到体循环。还可舒张呼吸道平滑肌，改善通气。对心源性肺水肿效果最好，但禁用于休克、呼吸抑制和慢性阻塞性肺病合并肺水肿者。

5.扩血管药静滴硝普钠15～30μg/min可扩张小动脉和小静脉。。.受体阻滞剂可阻断儿茶酚胺、组胺和5.羟色胺等递质的血管收缩作用，扩张肺和体循环的小动脉、小静脉。两者均可降低心脏前后负荷，减少肺循环血流量和微血管静水压力，进而减轻肺水肿。常用苄胺唑啉0.2～1mg/min或苯苄胺0.5～1mg/kg静滴。但应注意调整滴速和补充血容量，保持血压在正常范围。

6.强心剂主要适用于快速心房纤颤或扑动诱发的肺水肿。两周内未用过洋地黄类药物者，可用毒毛苷K(毒毛花苷K)0.25mg或毛花洋地黄苷(毛花苷丙)0.4～0.8mg溶于葡萄糖内缓慢静注。也可选用氨利酮(氨力农)静滴。

7.氨茶碱静脉注射氨茶碱0.25g可有效地扩张支气管，改善心肌收缩力，增加肾血流量和钠排除。但应注意注射速度，预防对心脏的不利影响。

8.β2-受体激动剂已有研究表明雾化吸入长、短效β2-受体激动剂，如特布他林或沙美特罗可能有助于预防肺水肿或加速肺水肿的吸收和消散，但其疗效还有待于进一步验证。

9.肾上腺糖皮质激素对肺水肿的治疗价值存在分歧。一些研究表明，它能减轻炎症反应和微血管通透性，促进表面活性物质合成，增强心肌收缩力，降低外周血管阻力和稳定溶酶体膜。可应用于高原肺水肿、中毒性肺水肿和心肌炎合并肺水肿。通常用地塞米松20～40mg/d或氢化可的松400～800mg/d静脉注射连续2～3d。但也有不同意见，且不适合长期应用。

10.减少肺循环血量患者坐位，双腿下垂或四肢轮流扎缚静脉止血带，每20分钟轮番放松一肢体5min，可减少静脉回心血量。适用于输液超负荷或心源性肺水肿，禁用于休克和贫血患者。

11.机械通气出现低氧血症和(或)CO2潴留时，可经面罩或人工气道机械通气，辅以0.294～0.981kPa(3～10cmH2O)呼气末正压。可迅速改善气体交换和通气功能。但无法用于低血压和休克患者。

参考文献

[1]高原医学杂志编委会.我国高原病命名分型及诊断标准高原医学杂志，1996，6(1)：4-6.

[2]刘美云，李爱玲，王克芳，等.急性肺水肿不同湿化剂吸氧疗效的实验研究.山东医科大学学报，2001，39(4)：332-333.

[3]王克芳，高庆岭，刘美云.湿化剂改善肺水肿氧疗效果机理的实验研究.实用护理杂志，2001，17(9)：1-2.