小儿气管异物取出术的麻醉进展

小儿气管异物取出术的麻醉进展

黄一丹(综述)梁维斌(审校)

黄一丹(综述)梁维斌(审校)

（广西医科大学第五附属医院<柳州市人民医院麻醉科>广西柳州545001）

【中图分类号】R614【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2013）13-0396-03

【摘要】小儿气管异物取出术手术刺激强，时间短，手术操作与呼吸管理共用气道，故麻醉的控制有一定难度，现对国内外现阶段小儿气管异物取出术麻醉的改良方法及新观点进行评述。

【关键词】小儿气管异物取出手术麻醉

小儿气管异物发生突然，病情紧急,患儿呼吸道由于异物的堵塞和刺激，常见缺氧、气道痉挛、呼吸困难，重者处于严重窒息状态，大部分需要硬质支气管镜取出异物。由于手术操作对喉头、气管的刺激很大，术中憋气、气道痉挛时有发生，且手术中麻醉医师与手术医师需共用气道，增加了麻醉困难。现对目前有关小儿气管异物取出术麻醉方面的改良方法及新观点做一综述。

1.术前用药

麻醉前用药的目的是使患儿镇静，减少焦虑，抑制呼吸道粘膜及唾液腺分泌;减少麻醉中自主神经反射。小于10个月的婴儿通常可以短时间离开家长，不需要麻醉用药，10个月-5岁的儿童依恋家长，需麻醉前用药[1]。为避免小儿恐惧和哭闹不安，手术前用药应尽量避免注射，而改用口服，经鼻或肛门等途径，剂量可适当加大。美国麻省总医院推荐以下镇静药:①直肠内美索比，25-30mg/kg,以注射用水溶为10%溶液，10-15min后产生峰效应，20min后无效，可再予相同剂量，患儿在镇静前可出现兴奋或躁动；②口服咪达唑仑0.5-1mg/kg,溶于糖浆，常在2min内起效，但起效时间难以预测，患儿常保持清醒，但很安静，对离开家长和麻醉诱导没有回忆；③地西泮0.1-0.5mg/kg口服，药在20min内产生镇静作用；由于大部分术前用药均有一定的呼吸抑制作用，对于呼吸道异物的患儿，服药后常规监测脉搏和血氧饱和度。

2.麻醉方法与术中呼吸管理

2.1麻醉方法

气管异物取出术是常见的小儿急诊手术。由于异物堵塞呼吸道,常伴有缺氧、肺部感染、肺不张、手术耐受性低[2]。如果患儿无严重气道梗阻和缺氧，可先纠正并发症后再手术,以提高患儿对手术麻醉的耐受性[3]。这种手术的麻醉通常采用静脉复合或静吸复合麻醉。根据通气方式的不同又可分为：保留自主呼吸、辅助呼吸、或控制呼吸。这三种方式各有其优缺点［4］。而其与预后并无相关性，手术中麻醉医师与术者的沟通和配合对于手术操作是否顺利快捷非常重要[5]。

麻醉深度要合适,浅麻醉下不能消除取异物过程中的应激反应,容易发生严重窒息。国内以往常用的是保留自主呼吸的静脉复合麻醉，其缺点是患儿在手术过程中常出现不同程度的屏气和缺氧，原因主要是麻醉深度不足以使患儿耐受支气管镜。若增加麻醉深度，又有抑制患儿呼吸的可能，以及使术后患儿苏醒延迟，脱氧困难，留手术室观察时间延长。如行控制呼吸，则需要使用肌松剂，多使用琥珀酰胆碱[6]，能减轻喉头反应，有效地预防术中各种气道不良反应，对循环无明显影响，且对呼吸道有炎症的病人不增加气道的分泌物，围手术期并发症少，有利于术后恢复。采用本方法时应注意，术前做好充分准备，尽量纠正患儿的慢性缺氧；术中严密观察，加强心电，呼吸，SPO2监测，同时做好气管插管或气管切开术的应急措施以防不测。

2.2术中呼吸管理

近年来，人们多次改进给氧方式，以提高术中患儿血氧饱和度。高频喷射通气可改善通气功能，提高氧分压。但在支气管操作取异物时，由于异物的堵塞，在经支气管镜侧孔行辅助呼吸或控制呼吸时，经常由于支气管镜侧孔紧贴气管、支气管壁造成有效通气是在患侧肺，若异物严重堵塞，就形成患侧肺无效通气，而健侧肺处于少氧或无氧供应，此时患儿SPO2开始下降；加上操作刺激引起气管、支气管痉挛，加剧Sp02下降，严重者HR减慢甚至心跳停止。当SPO2低于90%时将支气管镜退至气管并封住支气管镜外口加压控制呼吸，SPO2恢复正常后再行支气管镜检查取异物，而不必拔出支气管镜后行加压给氧。将内径为2mm的硅胶管经鼻腔置人气管内4-6cm，持续给氧，能有效地为肺内提供较高的吸氧浓度，对呼吸道有异物堵塞的低氧血症患儿，能有效地改善缺氧。由于硅胶管细小，对手术视野无影响，不会妨碍手术操作，一次性插镜取异物成功率高，更有效地缩短手术时间，减少术后喉部水肿的发生[7]。手术操作时间最好控制在30min以内，支气管镜取出前尽量将分泌物吸引干净，可减少并发症。

3麻醉用药

3.1局部麻醉药物

在喉部使用表面麻醉后可抑制喉反射，避免了手术操作或器械刺激引起的迷走神经反射，可防止或减轻发生喉或气管、支气管痉挛。常用局麻药为丁卡因。蔡洪海等报道先用氯胺酮与羟丁酸钠行全身麻醉后，再用1%丁卡因喉头喷雾表面麻醉局部黏膜，为653例小儿行呼吸道异物取出术，效果满意[8]。恩纳（EMLACrean，EC）是2.5%利多卡因和2.5%丙胺卡因的1:1的混合物，已广泛应用于皮肤及粘膜的表面麻醉。EC用于口腔粘膜表面麻醉的起效时间很短，只需2-5分钟[9]。EC用于气管插管的有效性和安全性也已被证实[10]。余海等认为EC可安全有效地用于小儿气管异物取出术，能明显降低术中小儿屏气和缺氧的发生率及程度，减少麻醉药用量[11]。

3.2异丙酚

异丙酚静脉注射后起效迅速，诱导期很少出现肌阵挛、颤抖等兴奋症状，不引起呼吸道分泌物增多。可明显抑制咽喉部的反射且使咽喉肌肉松弛，声带处于外展位。其对支气管平滑肌有直接的扩张作用，这些都非常有利于手术操作。其作用时间和消除半衰期短，停药后苏醒快，功能恢复完善而平稳，恢复期无明显躁动和哭闹，无呕吐及喉痉挛、支气管痉挛发生[12]。

异丙酚对咽喉反射的抑制比硫喷妥钠更为有效[13]，是小儿耳鼻喉手术麻醉的理想用药。与成人相比[14]，异丙酚在小儿体内的分布容积较大，总体清除率高，比成人需要更大的诱导剂量和更高的静脉维持速率，因为用于小儿诱导剂量、注药速度与方式及判断诱导成功的标准不一，造成目前这方面资料较为混杂，但可以肯定的是，小儿年龄越小或体重越轻，单位诱导剂量就越大，诱导剂量随年龄体重来调整，大于8岁小儿多用2.5mg/kg，小于8岁用量更大。用于麻醉维持时，在成人滴注速度需每小时4-12mg/kg即可维持满意的麻醉深度，在小儿则需每小时9-15mg/kg，异丙酚血药浓度维持在每小时1-5ug/kg才有相应的麻醉作用。

3.3罗库溴铵

罗库溴铵为中时效甾类非去极化肌松药，是目前临床所用非去极化肌松药中起效最快的，其时效为维库溴铵的2/3，为药物代谢主要的原型，水解或结合产物由胆汁排出，肾衰病人并不影响其时效及药代动力学。在临床用药量范围，无严重心血管不良反应。McDonaldPF对30例ASA级、3-8岁择期扁桃腺切除术的儿童进行研究发现[15]，全部患儿TOF的第1次颤搐(T1)在50s时平均高度为(25士14)%,60s时为(15士10)%，起效时间以降低小于30%和5%计算，分别是50土11.4s和94士31.7s。作者对以拇指内收肌阻滞达100%才达到最佳插管条件提出置疑，认为小儿静注罗库溴铵拇指内收肌阻滞的TOF，只要T1低于30%，气管插管条件就很满意，罗库溴铵用于儿童起效比成人快，持续时间短，而且松弛喉肌的作用比拇指内收肌快。同时应用肌松药可以改善气道痉挛，改善缺氧状况;在异物取出过程中使术者能在病人安静、无躁动、无憋气的状况下从容进行手术并缩短手术时间。

3.4氯胺酮

氯胺酮是小儿手术最常用的麻醉药之一，尤其适用1-5岁小儿，常用剂量为3-4mg/kg肌注，氯胺酮诱导快，不刺激静脉，有遗忘、镇静作用，对通气及循环系统无不良反应，安全性大。氯胺酮有良好的镇痛作用和对呼吸循环抑制作用较弱，临床剂量即能使气道平滑肌舒张，适用于气道高反应性病人的麻醉[16]

3.5瑞芬太尼与芬太尼

芬太尼起效迅速，但维持时间为30-60min，消除半衰期为4.2h；瑞芬太尼作为一种新型超短效、u受体激动剂，在人体内lmin左右迅速达到血脑平衡，能迅速被肝外组织和血液中非特异酷酶水解代谢，代谢率为3-5min，消除半衰期为10-20min，因此，半衰期极短，具有起效迅速，镇痛作用强，恢复迅速，无蓄积等优点，故与其它芬太尼类似物明显不同[17]。因此瑞芬太尼更适合小儿呼吸道异物取出手术麻醉使用，由于瑞芬太尼和芬太尼两种药物药代动力学特征性差别较大，在临床条件下不可能采用完全等效的药物剂量。应用瑞芬太尼可减轻气管插管时的心血管反应。Thompson等报道在30min内静脉注射瑞芬太尼1ug/kg，然后以0.5ug/kg持续输注用于全麻气管插管，可减轻插管后病人的心血管反应[18]。

3.6联合用药

小儿气管异物取出术的麻醉常常联合用药，其各有特点，比较常用的组合有：①异丙酚+氯胺酮；异丙酚通过对心肌的抑制和外周血管的扩张作用使BP下降，且能更有效地抑制交感活性及减压反射，而不引起HR增快。氯胺酮静注后，BP上升，HR增快，两者复合应用既减少了异丙酚对心血管的抑制，又防止了氯胺酮的心血管兴奋作用，使麻醉更趋平稳。②咪达唑仑、芬太尼充分镇静、镇痛的同时，静注琥珀胆碱，消除了患儿的自主呼吸，其优点在于使患儿处于全麻肌松状态，减少了因挣扎而引起的呼吸功能损害。围麻醉期患儿无呛咳、屏气、痉挛、紫绀，有利于手术操作，缩短了手术时间，提高了取异物的成功率[19].

4术后呼吸系统并发症

小儿术中并发症的发生率与成人相同，而术后并发症是成人的2倍(13/10000:5.9/10000)。成人多为循环问题，小儿多为呼吸问题[20]。在苏醒期小儿较成人易发生缺氧，术后低氧原因:①肺组织中含有弹性纤维，在较低的气道压(少量负压)时，即可使气道闭合，小于6岁的儿童其闭合容量大于FRC，在潮气呼吸时就可发生气道闭合，使肺内分流增加;②小儿肋骨骨架的形状所决定，做功必须有赖于肺增强潮气呼吸，在睡眠或全麻苏醒期，婴儿或幼儿的肋骨骨架很少能代偿呼吸负荷，尤其是小儿的呼吸肌在仰卧位下易疲劳。小儿呼吸道异物手术中，因术前本身大多存在呼吸道不畅，并且手术操作在口咽部进行，使此类小儿手术的围术期呼吸道管理更为困难，在术后因苏醒不够或应激反应，易发生舌根下坠，屏气或因血液、分泌物、误吸等发生呼吸道阻塞。故在此类手术的苏醒期，应严密监测呼吸系统功能的各项指标，彻底清理呼吸道的血液及分泌物，以确保患儿围术期安全度过。

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