1例面颈部高压电击伤合并脑损伤的护理

1例面颈部高压电击伤合并脑损伤的护理

洪庆华刘建

洪庆华刘建（泰州市人民医院烧伤整形科江苏泰州225300）

【中图分类号】R473【文献标识码】B【文章编号】1672-5085(2010)08-0139-02

随着社会经济的发展，工业化进程不断深入，烧伤病人发生一些新的变化，如电击伤的患者越来越多，病情也日趋复杂，如电击伤常合并其他外伤。我科于2009年收治1例面颈部高压电击伤合并脑损伤的患者，经皮瓣手术修复缺损组织和创面，合理的护理，已康复出院，现将护理报告如下。

1病例介绍

患者，男，20岁，因工作时不慎被高压电烧伤面颈部、双上肢并从高处坠落1h。伤后即昏迷，送当地医院抢救，抗休克、抗破伤风治疗，急诊行气管切开术。入院时查体：神志模糊，精神萎，呼之不能应答，体温38.4℃，心率144次/min，呼吸28次/min，血压137/105mmHg。头面颈部重度水肿，颜面、颈、肩、双上肢多处焦痂，颈部为电流入口，大片损毁，焦痂创面深达肌肉。右侧躯干、双上肢多处散在焦痂创面，为电流出口，双上肢肢体末梢循环可。头颅CT检查：颅骨骨折、颅内血肿。采取边补边脱的原则，适当限制水分的补给以防止脑水肿发生，以脱水、血管解痉、营养神经等治疗为主，并针对烧伤辅以对症治疗。伤后58h清创切除坏死肌肉组织，右背阔肌皮瓣移植术[1]。术毕返回监护室，呼吸机辅助呼吸。4d内神志渐清楚，精神略萎，呼之能应答，近事遗忘，情绪不稳，头颅CT检查：颅内血肿体积明显缩小。术后第3天高热，血培养示金黄色葡萄球菌感染，抗炎后病情稳定。第6天检查示肺部感染。第1次术后颈部皮瓣小块坏死，经清创换药和游离皮片移植封闭局部创面。2周后拔除气管导管，供皮瓣区以游离皮片移植修复。住院74d。

2护理

2.1严防脑水肿严密观察患者意识状态、生命体征、瞳孔变化、神经系统改变，结合患者患者烧伤程度、血压、尿量及尿液颜色，采取边补脱的原则，调整补液速度、剂量以防止脑水肿发生,使用血管解痉剂、神经营养剂、安定镇痛剂及能量合剂等,防止脑部供血不足,诱发脑梗死、同时给予头部放置冰帽降温、保持呼吸道通畅、给氧等对症处理。

2.2预防伤口继发出血电击伤最紧急、最危险的并发症是伤处血管破裂大出血。因电流通过皮肤沿体液及血管运行，使血管内膜受损发生栓塞，易破裂，且缺乏收缩力，一旦出血后难以自然止血因此必须仔细观察伤口有无出血情况特别是伤后2～3周左右血管坏死部位可脱落发生继发性大出血，因此床旁须备止血用物，如绷带、手套、手术止血包、止血带等，一旦发生出血，应迅速加压，必要时用止血带止血，并立即报告医生[2]。患者因神经系统损伤、躁动，入院时选择了不影响呼吸的镇静药氟哌啶醇肌肉注射，防止患者剧烈活动致突发出血。术后躁动则持续泵入镇静，防止皮瓣撕裂、血管破裂出血。保持病房安静，上床栏，防止坠床。住院2个月余未发生继发性出血。

2.3呼吸系统患者伤后曾呼吸骤停，入院时呼吸急促，急诊行气管切开术，予呼吸机CPAP模式辅助呼吸。持续监测SpO2的变化，做好气管切开的常规护理，按时用生理盐水加抗生素和糜蛋白酶、地塞米松雾化吸入，湿化气道。因患者术后右侧颈胸部皮瓣早期水肿，气管导管明显偏向左侧，插入一次性吸痰管时较困难，我们用橡胶或硅胶鼻导管吸痰，调整病人体位，保证了气道的通畅。住院6d后痰多，不易咯出，出现肺部感染，后经气道冲洗、充分吸痰、加强翻身拍背、使用有效抗生素后好转。堵气管导管时严密观察呼吸频率、咳嗽反射、咯痰的情况，以防出现不适，维持了呼吸功能的稳定。

2.4循环系统患者入院时：心率160次/min，血压137/105mmHg，心肌酶学检查示：AST451.5U/L，LDH1682.7U/L，HBDH943.1U/L，CK4189.3U/L，CK-MB466.6U/L，Mb301.2μg/L，各项指标均提示该患者存在循环系统的损伤、功能紊乱，立即予输氧、心电监护，按时使用营养心肌药物、心血管药物。用输液泵控制滴入速度，每半小时监测血压并详细记录，患者血压无突然快速波动而致头晕等不适。

2.5防止肾功能不全严重电烧伤后因大量肌肉坏死而造成肌红蛋白血症，肌红蛋白有较强的肾毒性，我们在其烧伤早期补入大量液体，按时使用利尿药，用5%碳酸氢钠碱化尿液防止肾小管堵塞。治疗过程中尽量避免使用对肾脏有损害的药物，防止肾功能减退或衰竭。

2.6营养支持烧伤后机体分解代谢增强，消耗大，长时间处在负氮平衡状态，组织修复需要能量和蛋白，机体处于超高热代谢状态，所以自始至终需要肠外营养和肠内营养并举，这样既保护了胃肠功能的早期恢复，又抵御了肠道菌群的移位，对于预防全身感染和增强自身免疫功能有着至关重要的作用。患者伤后神志模糊，手术切除右面颊部部分坏死肌群、部分神经等，进食较困难，住院期间以鼻饲结合周围静脉营养方式补充营养。鼻饲能全力合剂时注意输注速度，防止输入速度过快或浓度过高使患者出现腹泻、胃潴留或倾倒综合征。吸痰时动作轻柔，尽量减少刺激，避免发生误吸。保证鼻饲管的通畅，防止脱出。因长期鼻饲饮食，且术后口腔唾液多，为防止口腔黏膜因暴露而干燥或发生感染予口腔护理4次/d以上。

2.7皮瓣血循环的观察患者经皮瓣转移手术后，每30min观察皮瓣的颜色和毛细血管充盈反应，予以记录。避免右侧卧位,防止皮瓣受压。按时使用扩血管抗凝药物，注意有无皮肤出血点、面色潮红等血管过度扩张等反应。及时使用镇静药防止患者躁动，防止皮瓣牵拉扭曲致疼痛或血循环障碍。调节室温在25℃，同时做好伤口负压引流的护理，保证了缺损组织和创面的顺利修复。

2.8心理护理由于病人年轻、家庭负担重、经济状况特差，情绪低落，对治疗缺乏信心，我们在积极治疗的过程中，注意对病人进行心理疏导，做好解释和安慰工作，及时与患者沟通，增强了治疗信心，使其积极配合治疗。

2.9功能锻炼与出院指导患者除面颈部和双上肢有烧伤创面外，因修复需要,尚有多处大创面。通过指导其做双上肢和肩部功能锻练、定时按摩，各肢体关节活动好。出院时教会患者和其家属功能锻炼的方法，指导注意皮瓣的保护和抗疤痕护理。取得家属的支持，帮助患者正视现实，重返社会。

参考文献

[1]李华修,王学理.双侧颌颈部大面积高压电击伤1例.现代口腔医学杂志[J],2000,14(5):359.

[2]练永芬.高压电击伤患者的临床护理体会.实用医学杂志[J],2008,24(15):2717.