持续心肺复苏成功抢救肺栓塞病人的诊治经验

持续心肺复苏成功抢救肺栓塞病人的诊治经验

张云府吕志强

张云府吕志强（青岛市市北区医院内科山东青岛266000）

【中图分类号】R563.5【文献标识码】A【文章编号】1672-5085(2009)28-0146-01

【摘要】肺栓塞是由于来自静脉系统或右心的栓子进入肺循环，造成肺动脉主干或其分支的广泛栓塞，同时并发广泛肺细小动脉痉挛，使肺循环受阻，肺动脉压急剧升高而右心室扩张和右心衰竭。起病急、进展迅速、病情凶险、病死率高，是内科的危重急症，临床工作中若不能即刻诊断迅速抢救则病死率极高。我们工作中发现持续心肺复苏可以促使肺动脉的栓子脱落、破裂、甚至溶解，从而缩小肺栓塞面积，大大提高肺栓塞病人的治愈率，降低死亡率。

【关键词】心肺复苏肺栓塞

1临床资料

患者姚某，男，78岁，因间歇大便带血20年加重1年以混合痔于2006年11月30日收住我院外科。既往无高血压冠心病史，但入院查体发现血压高达165/100mmHg，心电图检查示窦性心律，完全性右束支阻止。入院诊断：混合痔，原发性高血压。诊治经过：入院后第二天行混合痔结扎拨除术，术后无明显出血感染，给以常规扩肛、换药。但病人由于年龄高、疼痛耐受力差，未及时下床活动，卧床5天后下床如厕步行20余步时突然晕厥、呼吸困难、颜面部重度紫绀、出冷汗、意识欠清，被医护人员发现急速平抬回床，急请内科会诊，给以心电监护，行心电图检查示，非典型性Ⅱ、Ⅲ、avF导联ST段弓背向下抬高，但结合病情全面综合考虑病人为急性肺栓塞，不排除急性下壁心肌梗塞的可能。治疗上紧急给以高流量氧气吸入，开通静脉通路并静推2支可拉明，开通气道给以气管插管人工通气。但病人无明显好转，颜面部紫绀进一步加重，且渐伴有前胸腹壁皮肤紫斑、花纹、全身湿冷，血压由110/70mmHg迅速降至测不清，心电监护示心率由86次/分渐升至128次/分又骤降至0次/分，但心脏听诊始终听不到心音。考虑病人伴有机电分离，紧急给以持续胸外心脏按压，肾上腺素、阿托品、利多卡因、可拉明多组血管活性药物静推，360J电除颤8次，持续心肺复苏100分钟，心电监护示窦性停搏、室性逸搏心律、室性心动过速、室颤、阵发性室上性心动过速等复杂性心律失常渐转为窦性心律，病人意识恢复，出现自主呼吸，血压升至130/80mmHg，皮肤紫绀、花纹渐消失。20分钟后病人再次出现呼吸急促、烦躁不安、气管插管中出现粉红色泡沫样痰，考虑病人成功心肺复苏后周围循环小动脉痉挛致心脏后负荷加重伴有急性左心率，治疗上给以吗啡10mg、速尿40mg、毒毛K0.125mg、酚妥拉明10mg等强心利尿扩血管，改善周围循环纠正心功能后好转。后来家属要求转上级医院进一步诊治，转院时病人血压110/70mmHg，心率90-110次/分，心电图检查示极度顺钟向转位、电轴右偏、完全性右束支传导阻止、Ⅰ导联出现大S波，Ⅲ导联出现q波和倒置的T波，avR导联出现小r波，avF导联与Ⅲ导联形态差不多，V1-6导联出现正负双向p波。随访病人转院后行D2-聚体阳性，血小板8×103/L，心电图以及X线检查均明确支持肺栓塞。

2病例讨论

肺栓塞是一种危重急症，多见于盆腔、腹腔大手术后长期卧床的病人，病死率极高。但该病人合并肺栓塞后未行溶栓等特殊治疗，仅仅单独给以基础的心肺复苏、胸外心脏按压而抢救成功的确较少见，为总结经验教训，回顾性讨论如下：

2.1诊断方面（1）病史可靠，混合痔手术后卧床5天。（2）起病急，病情进展迅速，呼吸困难、紫绀进行性加重，血压下降，迅速出现心源性休克。（3）心电图检查示极度顺钟向转位、电轴右偏、完全性右束支传导阻止、Ⅰ导联出现大S波，Ⅲ导联出现q波和倒置的T波，avR导联出现小r波，avF导联与Ⅲ导联形态差不多，V1-6导联出现正负双向p波。（4）实验室检查D2-聚体阳性，血小板8×103/L。（5）影像学检查，床边X线检查示双肺下叶卵圆形阴影，双侧肺门血管阴影加深。以上均明确支持肺栓塞。

2.2抢救过程（1）及时、迅速气管插管、人工呼吸、高浓度氧气吸入，最大可能纠正缺氧。（2）持续胸外心脏按压：①按压位置，胸骨中下三分之一处接近右心室。②从病理生理上讲，持续胸外心脏按压使右心室向肺动脉快速反复瞬间高压射血，可以促使肺动脉主干和左右大分支上的血栓受到高速血流冲击而破碎，甚至溶解或挤压到远端，从而缩小梗塞范围甚至使血栓溶解。（3）心肺复苏后给以正确有效抗休克、抗心衰、抗心律失常治疗对良好的愈后起了关键作用。

总之，成功的关键在于迅速诊断，及时处理，标准有效的心肺复苏，不轻易放弃，善待病人的生命。至于反复电除颤能不能使肺动脉的栓子脱落破裂暂无直接证据，尚待进一步观察研究。当然也给我们再一次敲响了术后预防肺栓塞的警钟！术后早期干预高危人群，积极正确使用抗凝药物，监测凝血功能非常重要。

参考文献

[1]中华医学会呼吸病学分会．肺血栓栓塞症的诊断与治疗指南（草案）．中华结核和呼吸杂志，2001，24（5）：259.

[2]张红璇，等．肺栓塞诊断及治疗分析．中华急诊医学杂志．2003，12（9）.

[3]白春学，等．肺栓塞．实用内科学（10版）.1471—1474.