人工关节置换术在治疗高龄股骨颈骨折中的应用

人工关节置换术在治疗高龄股骨颈骨折中的应用

钟昌戎许锐雄

钟昌戎许锐雄(广东省潮州医院521011)

【摘要】目的:观察和分析人工关节置换术治疗高龄股骨颈骨折的效果。方法：双极人工股骨头置换69例;全髋关节置换27例，术后配合功能锻炼，应用抗骨质疏松药物。结果：本组96例均得到随访，随访时间平均32个月，本组优良：疼痛消失，功能好，恢复生活自理能力者92例，占90.7％；可部分恢复生活自理者4例，占9.3％。结论：术前准备、麻醉和术中监护是手术成功及保证生命的关键，而术后护理及功能锻炼是患者平稳度过围手术期和早日康复的重要措施。

【关键词】人工关节；股骨颈骨折；高龄

【中图分类号】R687.3【文献标识码】A【文章编号】1008-6455（2011）02-0313-01

老年人因骨质疏松，动作迟钝等原因，易发生骨折，尤其是股骨颈骨折，已经成为常见病、多发病之一。为了提高老年人的生活质量，从1997年开始作者采用人工关节置换治疗70岁以上的高龄股骨颈骨折患者96例，随访效果满意。

1临床资料

1.1一般资料:本组96例，男51例，女45例；年龄70～96岁，致伤原因：走路滑倒81例，车祸外伤15例。骨折分类：头下型82例，经颈型6例，基底部8例；新鲜骨折91例，陈旧性骨折7例；术前检查79例有合并症，2种以上合并症者26例，其中高血压病56例，冠心病17例，慢支肺气肿16例，糖尿病32例，脑血管疾病12例，老年性痴呆1例，肾功能不全2例。受伤之前在能自由活动者不用扶手杖89例7例需扶手杖才能行走。

1.2手术方法:本组96例均采用手术治疗。双极人工股骨头置换69例，全髋关节置换27例；骨水泥固定61例，非骨水泥固定35例；均采用髋关节后外侧小切口；术后行皮肤牵引或穿矫形鞋2例，患肢外展膝下垫软枕；预防性抗生素治疗7～14d。为了预防肺炎、褥疮、泌尿系感染及下肢深静脉血栓形成等合并症的发生，鼓励患者早期功能锻炼。术后第1d即开始肌肉等长舒缩功能锻炼；术后3d开始半卧位；术后1～2周扶拐下床站立、行走；3个月内不盘腿，不侧卧(或健侧卧位时在两膝之间放枕头)；建议3个月扶手仗活动（其中13例长期扶手仗活动）。

2结果

2.1随访最短时间20个月，最长时间56个月，临床疗效按Harris评分标准，总分为100分。本组优良92例，占90.7％；可4例，占9.3%；

2.2术后早期合并症:浅层感染1例，肺部感染11例，褥疮6例，均经抗生素及换药治疗后痊愈；1例假体后脱位经手法复位后痊愈；5例下肢深静脉血栓，经热敷及溶栓等治疗后痊愈。1例高血压患者术后并发脑梗塞但无肢体偏瘫。

典型病例：男，75岁，走路时不慎滑倒致左股骨颈骨折，于2007年7月入院，入院查体：左腿为外旋外展畸形，左髋部压痛、叩痛明显。X线示左股骨颈骨折。采用外侧小切口，双极人工股骨头置换术，术后2周治愈出院。2008年9月患者地面湿滑再次跌倒，导致术右，入院时血压为220/120mm汞柱，经过抗高血压治疗5天后血压降为160/100mm汞柱行右股骨颈骨折后出双极人工股骨头置换术，术后2天出现间断烦躁乱语，嗜睡，四肢肌力5级，经行头颅CT扫描发现为脑梗塞，给与抗血栓对症治疗，补充足够的营养等治疗后，得到了很好的恢复。现已经术后3个月，患者行走自如，生活自理，无髋关节疼痛不适。治疗效果良好。

3讨论

3.1人工股骨头置换是治疗高龄股骨颈骨折的有效方法:由于股骨颈血供的解剖特点，股骨颈骨折后易导致骨不连和股骨头缺血性坏死。而高龄患者更不易愈合，70岁以上者，不愈合率可高达50%。内固定手术也并不能降低股骨头坏死发生率。人工股骨头置换是治疗高龄股骨颈骨折的有效方法之一。它彻底解决了股骨颈骨折不愈合及股骨头无菌性坏死的问题，免除了2次手术的风险与痛苦，并可早日下床活动，减少卧床合并症，恢复生活自理能力。有人认为尽管人工股骨头长期使用后病人髋部常出现疼痛或原有疼痛加重，但病人肢体功能严重丧失的情况却很少。曾水平［2］认为高龄老人活动量小，生存期短，加之长期扶手杖，因此磨损相对较小，人工股骨头的最佳使用期常可满足患者的需要，且高龄老人和全身情况较差的病人行人工股骨头置换比全髋置换更具有手术时间短、创伤小、出血量少、手术风险小的优点，但对平时活动量大或生理年龄较轻者则应该考虑全髋关节置换。

3.2术前准备:术后合并症的发生与术前合并症、全身情况及年龄密切相关，所以除常规的术前准备外，积极治疗合并症是手术安全有效的保障。本组病例术前伴有两种以上的合并症者占26例。骨折后可加重脏器功能衰退和诱发合并症的发生、发展，且机体应激代偿能力较差，因此术前对重要脏器的功能状态评定十分重要。术前应做全面的、系统的检查，严格掌握手术禁忌证，常规请内科专科医生协助诊治，共同制定治疗方案，针对所存在疾病进行相应术前调整。

3.3手术麻醉选择与术中监护:连续硬膜外麻醉较适合老年患者［3］。安全可靠，术中少量多次给药，既保证了术中镇痛效果，又可保证生命体征的平稳。术中心电、血压及血氧饱和度等的监测也是保证生命安全和手术顺利进行的关键。

手术中注意的几个问题：(1)手术应由经验丰富的医生进行操作，提高手术速度，减少术中出血，避免在手术台上出现意外；(2)切口的选择：本组绝大多数病例选择外侧小切口。该切口有入路简单、创伤小、暴露好、出血少、假体易插入、手术时间短、术后恢复快等优点［4］；（3)髋部软组织松解彻底，减少术后髋臼压力；（4)高龄患者均存在不同程度的骨质疏松，对于较严重者，应用骨水泥技术固定假体，以防松动；（5)对于患肢肌力较差的病人，特别是偏瘫的病人，术毕应紧缩缝合关节囊，以防止后脱位。

3.4术后护理与康复治疗:高龄患者术后护理与康复治疗也同样重要，很多合并症可在术后诱发，也易产生各种术后合并症，所以要求：(1)术后常规心电监护下至生命体征平稳；(2)年龄大，体质差，抗生素应用时间要适当；(3)咳嗽、排痰、间歇深呼吸，必要时行雾化吸入，以防治肺部合并症；(4)积极治疗各种合并症；(5)高龄老人造血功能不足，血色素偏低，又因创伤导致消化不良，术后可采取静脉支持疗法，少量多次输入新鲜血液，有利于病人早日康复；(6)及时纠正水电解质及酸碱平衡紊乱；(7)术后第3d即可开始用CPM进行患肢关节锻炼；(8)积极鼓励病人早期活动，早期下床；(9)术后不用止血药物，加强踝关节的主动与被动“环转”运动，以改善下肢静脉回流，预防下肢深静脉血栓形成；(10)强调病人长期使用手杖行走。

参考文献

[1]MahomedNN，ArndtDC，McgroryBJ，etal.TheHarrishipscore:comparisonofpatientselfreportwithsurgeonassessment［J］.JArthroplasty，2001，5:575

［2］曾水平，陈维善.骨水泥双极式半髋关节与全髋关节置换治疗高龄股骨颈骨折的比较［J］.浙江医学，2007，7：671-672

［3］王伟华，吴志云.老年人股骨颈骨折在放射科手术时的麻醉体会［J］．南京部队医药，2001，2：28-29

［4］董德凡，刘明.小切口人工股骨头置换术治疗高龄股骨颈骨折24例报告［J］.中国矫形外科杂志，2006，24：1908-1909