三维多普勒超声在产前诊断胎盘植入的应用价值

三维多普勒超声在产前诊断胎盘植入的应用价值

要迎春栗河舟张红彬樊慧张君玲李洁

要迎春栗河舟张红彬樊慧张君玲李洁

郑州大学第三附属医院超声科河南郑州450052

摘要：目的：主要探讨三维彩色多普勒超声在产前诊断胎盘植入的应用价值，胎盘植入的产前声像图特征。方法：选择2008年7月-2012年7月在我院进行产前超声检查、产后经病理或临床证实为胎盘植入的患者98例。分析胎盘植入的产前声像图特征，以及三维、二维超声检出率。结果：中央型前置胎盘及前壁胎盘，胎盘植入的检出率明显高于对照组，三维彩超检出率明显高于二维彩超，差异具有统计学意义。结论：胎盘植入的产前超声检出率受众多因素影响，如胎盘位置、胎儿位置、检查者手法及孕周大小等，产前诊断漏诊率高，三维彩色多普勒超声，尤其是三维能量多普勒，在产前诊断胎盘植入方面具有重要的应用价值，为临床医师的诊治提供可靠保证。

关键词：胎盘植入；产前；三维彩超

3ddopplerultrasonographyinprenataldiagnosisofplacentaincretaapplicationvalueYAOYing-chun,LIHe-zhou,ZHANGHong-bing,FanHui,ZHANGJun-ling，LIJie(DepartmentofUltrasound,ThirdaffiliatedHos-pitalofZhengzhouUniversity,zhengzhou450052,China)Abstract:objective:Thispapermainlydiscussesthreedimensionalcolordopplerultrasonographyintheprenataldiagnosisofplacentaincretaapplicationvalue,prenatalultrasonographiccharacteristicsofplacentaincreta.Methods:July2008-July2012inourhospitalforprenatalultrasound,postpartumconfirmedbypathologicalorclinicalof98casesofplacentaincreta.Analysisofprenatalultrasonographiccharacteristicsofplacentaimplantation,aswellas3d,2dultrasounddetectionrate.Results:Theanteriorwallcentraltypeofplacentapreviaandplacenta,placentaincretadetectionrateissignificantlyhigherthanthecontrolgroup,thethreedimensionalcolourtoexceedwasmuchhigherthanthatof2dcolourtoexceed,differencehavestatisticalsignificance.Conclusion:Prenatalultrasounddetectionrateofplacentaincretaisinfluencedbymanyfactors,suchastheplacenta,fetalposition,inspectorsandgestationalagesize,prenataldiagnosis,misseddiagnosisishigh,thethree-dimensionalcolordopplerultrasound,especially3dpowerdopplerintheprenataldiagnosisofplacentaimplantationhasimportantapplicationvalue,thediagnosisandtreatmentforclinicaldoctorsprovidereliableguarantee.Keywords:theplacentaimplants;prenatal;Threedimensionalcolourtoexceed

胎盘植入是产科的较严重的并发症之一，是引起产后出血的重要原因之一，常常危及产妇生命安全，部分患者甚至出现产后出血不止而行围产期子宫切除术［1］。正常胎盘植入的发生率为1/22154，但疤痕子宫胎盘植入发生率上升到93/1000，如果患者有3-4次剖宫产史，胎盘前置和胎盘植入的发生率则升高到67%［2］。目前彩色多普勒超声是最常用的产前检查方法，本研究旨在通过回顾性分析，二维彩超结合三维能量多普勒超声成像技术，探讨胎盘植入的产前声像图特征，以提高产前超声检出率，为临床处理胎盘植入提出可靠保证。

1资料与方法

1.1研究对象

选取2008年7月至2011年7月我院进行产前后超声检查且经临床诊断及病理证实的胎盘植入患者98例，年龄24～42岁，平均33岁；孕2～6次；初产妇33例，有刮宫史30例，剖宫产史35例；其中胎盘位于前壁合并前置胎盘55例，中央型前置胎盘14例。

1.2仪器与方法

采用GE-Voluson730Expert和Voluson730Prov彩色多普勒超声诊断仪，经腹部探头频率3.5～5.0MHz，患者产前经腹部超声检查，前置胎盘适度充盈膀胱，除常规产科超声检查外，还应注意胎盘位置，并观察实质内回声，胎盘后方与子宫肌壁间回声，并测量肌壁厚度，胎盘附着子宫前壁下段时注意扫查膀胱后壁是否光滑，并观察膀胱后壁与子宫前壁间关系，观察胎盘实质内和胎盘后方的血流信号及三维能量彩色多普勒显示胎盘内及胎盘周边的血流分布情况。

1.3统计学处理

应用SPSS14.0软件进行统计学分析，不同组别检出率比较采用卡方检验，P＜0.05。

2结果

2.1胎盘位置与超声检出率

正常胎盘附着于子宫体部的后壁、前壁或侧壁。若胎盘附着于子宫前壁下段，甚至胎盘下缘达到或覆盖宫颈内口处，且位于子宫前壁疤痕处时，随孕周的增加胎盘不会向上“移行”。胎盘植入多发生在以往剖宫产术的部位，因为手术造成了该处子宫内膜的瘢痕化。前壁并前置胎盘55例，产前超声提示33例，非前壁胎盘29例，产前超声提示2例。合并中央前置胎盘14例，产前超声提示11例，前壁组及合并中央型前置组产前超声检出率明显高于对照组，差异有统计学意义，如表1。

表1胎盘位置与超声检出率

2.2产前超声表现

胎盘增厚，胎盘内血池异常丰富（见图1），呈大小不等的液性暗区；胎盘下肌层局部菲薄，胎盘后静脉丛消失（见图2），胎盘后间隙消失，胎盘附着处局部向外突出（见图3），胎盘基底血管丛增多，宫旁血管扩张，液性暗区内因血流缓慢无明显血流信号。彩色多普勒超声显示胎盘及周边血流丰富，三维能量彩色图显示胎盘内血管极及丰富，呈网状交织（见图4），胎盘后方子宫肌层内弓状动脉血流中断、消失或呈不规则状血管团［3］,尤其在胎盘母面，与子宫壁内弓状动脉相互沟通。

2.3三维、二维超声对胎盘植入的诊断

二维彩超产前超声提示21例，三维多普勒超声产前超声提示44例，后者产前超声检出率明显高于前者，差异有统计学意义，见表2。

表2三维、二维超声对胎盘植入的诊断

注：P＜0.05

附图

图4三维能量多普勒显示胎盘内血管极其丰富

3讨论

目前国内外学者不少研究诊断胎盘植入的报道，包括母亲外周血清甲胎球蛋白、肌酸激酶、促绒毛膜性腺激素、游离胎儿DNA等进行检测作为筛查手段但特异性均不高，目前主要的诊断方法首选彩色多普勒超声，尤其是三维能量彩色多普勒超声，更加直观显示胎盘下血管的立体分布，对胎盘植入的范围有较好的估计，可以通过声像图特点在较早孕周诊断胎盘植入，较之前单纯应用二维彩超诊断胎盘植入显著提高了诊断率。

胚胎早期绒毛覆盖在整个绒毛膜表面，随着妊娠周数的增加胚胎处的绒毛继续生长和扩大，使绒毛分叶，随后形成胎盘，而非极绒毛则逐渐退化为平滑绒毛。正常胎盘绒毛侵蚀并植入子宫内膜，但不植入子宫肌层，胎盘绒毛组织的侵袭力与蜕膜组织反应之间是平衡的，但是当蜕膜组织本身缺陷或者蜕膜组织受损时，绒毛组织就可能侵入子宫肌层。

各种原因如剖宫产史、清宫史、前置胎盘、宫角妊娠、多产史，子宫肌瘤挖除后、子宫腺肌症以及高龄妊娠等发病的高危因素造成子宫内膜受损时，绒毛可侵蚀植入到子宫肌层，形成胎盘植入。根据胎盘绒毛侵入肌层的程度分为三型，植入较浅者胎盘仅与宫壁肌层接触，为粘连性胎盘；植入较深者胎盘绒毛达深部肌层，为植人性胎盘；植入更深者胎盘绒毛穿透肌层，甚至侵入膀胱或直肠，为穿透性胎盘。根据胎盘植入面积又可分为部分性和完全性，部分性出血多，而完全性不出血。本组产前胎盘植入的超声诊断符合率前壁胎盘明显高于非前壁胎盘超声诊断符合率，其原因主要有：①由于胎盘位置不同，如胎盘附着于后壁较难显示与子宫壁的间隙；②妊娠期子宫肌层较薄，又因胎儿及其附属物影响，故观察难度大较易漏诊；③胎盘植入肌层较浅时，声像图特点不典型，难以正确诊断；④超声医生对该病认识不足，诊断前置胎盘后忽视胎盘植入的检查，导致漏诊。前置胎盘发生胎盘植入者几率较高，本组中前置胎盘并胎盘植入55例，其发生原因是，首先前置胎盘与胎盘植入有大致相同的病因，原发性蜕膜发育不全或者创伤性内膜缺陷，使底蜕膜部分性或完全性缺乏，血供不足，为获得足够的营养，一方面胎盘面积扩大延伸至子宫下段甚至宫颈内口，形成前置胎盘，另一方面增加侵入深度使绒毛易侵入肌层形成胎盘植入；其次前置胎盘时因胎盘附着于子宫下段，此处内膜较薄弱，绒毛容易侵入形成胎盘植入。

综上所述，当常规妇产科超声检查时，如发现前置胎盘、瘢痕子宫妊娠、子宫腺肌症、宫腔操作史或子宫肌瘤挖除术后患者合并妊娠时，应仔细扫查胎盘位置、实质回声、胎盘后方与子宫肌壁关系及局部血流情况等，以避免造成胎盘植入的漏诊。一旦明确诊断，对于指导临床决策及预后评估有重要意义。

彩色多普勒超声作为一项简单、无创、安全的影像学检查方法，尤其是三维能量彩色多普勒超声，更加直观显示胎盘内及周边血管的立体分布，在产前胎盘植入的诊断中具有重要的价值。

参考文献

[1].HuangCC.ChenTH,HoSY,etalAntenatallyultrasound-impressedplacentacomplicatedwithmassivehemorrhagedespiteacombinationalarterialembolizationandtow-stagesurgery[J].JMedUltrasound,2008,16(4):296-300

[2].李胜利胎儿畸形产前超声诊断学人民军医出版社2004-06540

[3].严英榴，杨秀雄产前超声诊断（第2版）人民卫生出版社2011-10103

作者简介：要迎春（1974-），女，河南周口人，本科，主要从事妇科、产科、儿科等疾病的超声诊断与鉴别诊断。