氨甲环酸对关节置换术失血量影响的文献分析

氨甲环酸对关节置换术失血量影响的文献分析

罗腾范亚杰张民泽

（延安大学附属医院骨科陕西延安716000）

【关键词】氨甲环酸(TXA)；全膝关节置换术；全髋关节置换术；出血量

【中图分类号】R94【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2017）20-0146-02

人工关节置换术手术因创伤大，广泛的软组织剥离、大面积的截骨面和扩髓腔等操作可引起大量出血。因此如何减少出血量是外科医生迫切需要解决的主要问题。临床最为常用的是应用氨甲环酸（TXA）等[1、2]。TXA是一种纤溶酶抑制剂，能阻止纤维蛋白溶解酶原转化为纤溶酶，从而抑制纤维蛋白血凝块（纤维蛋白溶解）和纤维蛋白凝块稳定化，而不是促进凝块聚集[3]。为阐述氨甲环酸在关节置换术中不同的给药方式产生的临床效果利弊，本文将从以下几个方面进行分析。

1.静脉给药

最早由Benoni[4]的一项研究指出TXA可以有效减少全髋关节置换术（THA）的失血量，在术前15min静滴的方式给药，发现术中及术后出血量明显减少。此后，众多研究均已证实静滴TXA可以减少关节置换术围术期出血量、降低输血量和输血率，同时不增加深静脉血栓（DVT）的风险[5、6]。国外最近的Mate分析[7]发现系统性全身给药不会增加血栓栓塞事件和肾衰竭的风险。TXA的效果与使用剂量和次数相关，随着使用剂量和使用次数的增加，止血效果越好。而随着TXA使用剂量和次数增加而增加血栓栓塞发生率，且这种作用与给药浓度呈正相关。Upadhyay等报道了一例患者因膀胱损伤出血错误地给药，将10gTXA静脉应用，最终确诊为髂动脉栓塞。以上均是对既往无血栓栓塞病史的病人进行的研究，有血栓栓塞病史的患者在行关节置换术时的止血方面的管理是否有不同。Martin等认为并没有证据证明既往有血栓栓塞病史的患者在关节置换术后静脉应用TXA不会增加血栓栓塞率。但目前国内并无大样本试验证实既往血栓病史患者静脉使用TXA的安全性。此外，对于不同体质量患者，静脉应用TXA的剂量也具有个体差异性，这就给给临床医生的管理带来盲目性。

2.局部给药(关节腔注射)

系统应用TXA因存在导致血液高凝状态和血栓事件的发生的风险，为解决这个问题，建立了局部应用TXA的安全性和有效性的研究，该想法是通过术中局部最大化手术部位的药物浓度，疏忽全身作用。通过此种方法减少或完全避免全身的抗纤维蛋白溶解效应，同时保持减少失血的效果。确实，局部应用TXA在减少出血方面与静脉应用具有可比性的效果。在最近的一项Mate分析中14例患者的随机对照研究（11例TKA，2例THA和1例的TKA和THA）局部应用TXA失血量和输血率的影响，Alshryda等人通过局部对照组和静脉TXA组的比较发现，局部给药要优于静脉给药，而并发症发生率不会增高。

所谓关节腔应用是指在关闭切口后通过引流管逆向推注TXA，来观察失血量及输血率，进行对比。Seo等对比了局部和全身用药（剂量均为1.5g）的效果，发现局部用药组比全身用药组总失血量减少了100ml，虽然无统计学差异，但在临床上效果是明显的。关节腔注射在增加局部药物浓度的同时，降低了系统性毒性作用。该研究结果也得到国内众多学者的支持。对于不同剂量的TXA关节腔注射是否有较大优势，Wong等[2]进行了TKA术中局部使用不同剂量TXA的随机对照研究，发现关节内使用1.5g与3g的剂量2组间的差异无统计学意义，但证实了TXA在关节腔注射方案中同样存在剂量依赖效应。对于有血栓栓塞病史者，通过试验研究，Wind认为既往有血栓栓塞病史者，行人工关节置换术患者可以局部关节腔注射TXA，同样不增加血栓栓塞风险。Sonic等通过对比静脉给药和局部应用两种不同方式，结果发现相同剂量局部用药止血效果相当于静脉用药三次常规剂量。在减少静脉给药引起潜在并发症更具优势，特别是用于静脉血栓栓塞症、心血管疾病及肾衰竭等病史的患者。

3.联合用药（静脉应用与关节腔注射联合）

Lin等最近发表的一项研究，介绍了TXA两种给药途径的联合应用思想。他们将120例全膝关节置换术患者随机分成三组（局部组、联合组与对照组）。结果正如预计的，局部组和联合组与对照组相比，失血量和输血率方面均具有明显的差异（P<0.001），但是，使用TXA的两组间比较出血量时差异不明显（P<0.063），两组的输血率也是如此。然而程亮亮等持有不同意见，况且联合用药组因包括静脉用药，具体相关并发症潜在风险并无权威性定论。

4.讨论

4.1抗凝与止血的平衡

尽管目前有很多研究已经证实TXA的效果，但是关于最佳用药方案依然尚无定论。一方面，临床骨科医生会避免全身应用TXA来减少出血，尤其是在TKA术后，其中一个原因是担心血栓形成，另一个原因是管理方法的个体差异性。关节置换术患者一方面要减少失血量，降低输血率而采用止血的方法，另一方面要抗凝防止血栓栓塞的发生，这一矛盾一直困扰着广大外科医生。如何在两者之间找到一个最佳平衡点，也是一些学者为之探索的目的。谢锦伟的一项单中心、大样本连续病例研究认关节置换术后通过序贯抗凝维持两者平衡，可安全地减少围术期输血率。至于在术后制定一个怎样的止血与抗凝标准，则需要广大学者继续探索。对于临床医生，将关节腔注射与传统的静脉重复应用TXA相比，规避了全身系统毒性的风险，似乎是一种更为安全有效的可替代方案。该方案可能使局部TXA应用的效益最大化，而不使患者出现全身抗纤维蛋白溶解活性的增加。因此，考虑到目前关于止血与抗凝之间的平衡点并无统一定论及考虑到术后血栓栓塞发生带来的不良后果，单独关节腔内用药，将更值得推广。

【参考文献】

[1]PittaM,ZawadskyM,VerstraeteR,RubinsteinA.Intravenousadministrationoftranexamicacideffectivelyreducesbloodlossinprimarytotalkneearthroplastyina610-patientconsecutivecaseseries[J].Transfusion,2016,56(2):466-71.

[2]WongJ,AbrishamiA,ElBeheiryH,MahomedNN,RoderickDaveyJ,GandhiR,etal.Topicalapplicationoftranexamicacidreducespostoperativebloodlossintotalkneearthroplasty:arandomized,controlledtrial[J].JBoneJointSurgAm,2010,92:2503-13.

[3]EubanksJD.Antifibrinolyticsinmajororthopaedicsurgery[J].JAmAcadOrthopSurg,2010,18:132-8.

[4]BenoniG,FredinH,KnebelR,etal.Bloodconservationwithtranexamicacidintotalhiparthroplasty:arandomized、double-blindstudyin40primaryoperations[J].ActaOrthopscand,2001,72:442-448.

[5]PoeranJ,RasulR,SuzukiS,etal.TranexamicaciduseandpostoperativeoutcomesinpatientsundergoingtotalhiporkneearthroplastyintheUnitedStates:retrospectiveanalysisofeffectivenessandsafety[J].BMJ,2014,349:g4829.

[6]王登文，孙志国，马俊.随机双盲安慰剂对照研究全膝关节置换中使用氨甲环酸的有效性和安全性[J].中国矫形外科杂志，2014，22(12):1063-1067.

[7]ShemshakiH,NourianSM,NourianN,etal.Onestepclosertosparingtotalbloodlossandtransfusionrateintotalkneearthroplasty:amate-analysisofdifferentmethodsoftranexamicacidadministration[J].ArchOrthopTraumaSurg,2015,135（4）:573-588.