全国首例人工肝联合体外膜肺氧合成功救治人感染H7N9禽流感患者的护理

全国首例人工肝联合体外膜肺氧合成功救治人感染H7N9禽流感患者的护理

徐燕徐敏黄莺

徐燕徐敏黄莺

（浙江大学医学院附属第一医院浙江杭州310003）

【关键词】H7N9禽流感护理

【中图分类号】R473.5【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2014）14-0084-02

人感染H7N9禽流感是由H7N9亚型禽流感病毒引起的急性呼吸道传染病。患者一般表现为流感样症状，如发热、咳嗽、少痰，可伴有头痛、肌肉酸痛和全身不适。重症患者可快速进展为急性呼吸窘迫综合征、脓毒症、感染性休克，甚至多器官功能障碍[1]。2013年4月，本院感染科成功救治了1例人感染H7N9禽流感极危重症患者，这是全国首例通过采取机械通气联合人工肝支持系统（ALSS）以及体外膜肺氧合(extracorporealmembraneoxygenation,ECMO)成功救治的病例，经过5天的抢救，患者奇迹般的好转并康复出院，现将护理体会报告如下。

1病例简介

患者男性，38岁，因反复发热6天，最高体温39.5℃，明显气促1天于外院就诊，伴咳嗽咳痰，痰量少较稀薄，有禽类接触史。外院血常规示白细胞1.2×109/Ｌ，血小板75×109/Ｌ，CRP159mg/L；胸片显示右中上肺及左中下肺斑片状高密度影，边界欠清，密度均匀；H7N9禽流感病毒核酸阳性。给予亚胺培南，莫西沙星针抗感染，达菲抗病毒，甲基强的松龙减轻肺部渗出治疗，治疗后氧合无明显好转，为进一步诊治于2013年4月12日入院。入院时患者药物镇静状态，ramsy评分5分，气管插管机械通气。入院检查：体温39.4℃，心率103次/min，血压134/78mmHg，氧饱和度90%，氧合指数（OI）60mmHg，双肺呼吸音粗，可闻及湿罗音，腹软无压痛，病理征阴性；实验室检查：白细胞4.2×109/Ｌ，中性粒细胞93.3%，淋巴细胞4.3%，血红蛋白122g/L，血小板93×109/Ｌ，C反应蛋白142.2mg/L，活化部分凝血活酶时间44.9S，凝血酶时间18.2S，肌酐55umol/L，尿素氮4.3umol/L，谷丙转氨酶33U/L，谷草转氨酶64U/L，PH7.48，PO290.7mmHg，PCO226.4mmHg，实际碱剩余(ABE)-2.6mmol/L，全血乳酸1.8mmol/L；床边胸片检查显示两肺内见斑片、片状模糊密度影。入院诊断：病毒性肺炎（重症人感染H7N9禽流感）、急性呼吸衰竭（I型呼吸衰竭）、感染性休克。入院后机械通气选择压力控制通气模式（PC－Mode），加用呼气末正压（PEEP）14cmH2O防止肺泡塌陷，FiO2100%；立即行ECMO支持治疗及ALSS治疗，治疗时间108小时，期间维库溴铵、丙泊酚、芬太尼镇静镇痛，去甲肾上腺素、多巴酚酊胺抗休克维持血120-140/60-80mmHg，适当补液维持水电解质酸碱平衡，达菲抗病毒、哌拉西林他唑巴坦抗感染，奥美拉唑制酸，酪酸梭菌活菌片调节肠道菌群，瑞代及米汤肠内营养支持治疗。经全力抢救和护理，5天后患者成功撤离ECMO和ALSS,10天后脱离呼吸机，无胸闷气促等不适，血氧饱和度维持在98-100%，连续2次H7N9禽流感病毒核酸检测阴性，无继发感染发生，于2013年5月3日康复出院。出院后随访1年，生活工作如常，无呼吸困难等症状。

2护理

2.1住院环境管理为了应对甲型H1N1流感、SARS等烈性传染病，依据《人感染H7N9禽流感医院感染预防与控制技术指南（2013年版）》的相关规定，本院于2009年改建并开设了负压病房，专门用于收治烈性呼吸道传染病人。该例患者入住的负压病房是独立隔离套间，病房净化级别十万级，空调系统采用全新风方式，每小时换气12次，室温维持20-24℃，湿度维持50%-60%。患者入住期间每天3次用含有效氯1000mg/L的消毒液消毒地面，用消毒纸巾擦拭墙面、物品表面、排风口及所有仪器；所有垃圾均作医疗垃圾处理，装入双层黄色医疗垃圾袋，袋口鹅颈法束扎，贴特殊感染标识，标明时间地点，置专用容器24小时内密封防渗漏转运至专业医疗垃圾处理站单独焚烧处理。

2.2医务人员自身防护进入病房工作人员穿防护服、戴医用防护口罩、一次性乳胶手套、鞋套，如果近距离操作或可能产生喷溅的诊疗操作如吸痰、气管插管、接触患者分泌物或排泄物等戴防护眼罩或防护面屏。严格按照WHO推荐的六步洗手法勤洗手。下班后沐浴更衣、漱口、酒精棉签消毒耳鼻腔。该患者所有采集的标本密封，容器表面用消毒纸巾擦拭后置于生物标本安全箱由专人送检。由于采取了严密的防护措施，本院接触过该患者的近200名工作人员无一例被感染。

2.3ALSS治疗联合ECMO的护理

2.3.1ALSS的护理本病例ALSS治疗是通过ECMO已建立的血液通路建立体外循环通路，行血浆置换+血液滤过，住院期间该患者共行血浆置换3次，血液滤过97小时。由于在ALSS治疗中需要输入大量新鲜冰冻血浆，其主要不良反应为变态反应[2]，表现畏寒、腹痛及全身不同程度的荨麻疹,甚至出现呼吸困难及过敏性休克，因此将血浆置于水浴箱中保存，双人核对血浆标签上的时间，6小时内输完。血浆置换前遵医嘱使用葡萄糖酸钙和地塞米松抗过敏；治疗中使用多巴酚丁胺和去甲肾上腺素维持血压，人血白蛋白补充容量，未出现低血压、畏寒、发热、腹痛、胸闷、气促、全身荨麻疹等不适；血浆置换结束时予阿米卡星注射液预防感染。Q4H监测血气分析和电解质，维持水电解质、酸碱平衡稳定；此外管路连接处的三通使用前后用酒精棉球消毒，无菌纱布包裹预防感染，严格无菌操作。

2.3.2ECMO的护理本病例采用V-V模式下ECMO治疗，置入左股静脉和右颈内静脉导管，在穿刺点皮肤处对导管进行外科缝线固定，无菌纱布覆盖，3CM宽的通气胶交叉固定。每天穿刺部位换药时认真检查导管的位置，测量导管外露长度和固定情况[3]，注意换药时的无菌操作。确保管路无弯折情况，尤其在协助患者更换体位前后。患者颈部和下肢保持功能位，确保无重物压制以利于血供。遵医嘱使用镇静剂持续泵注，使用约束带对其进行保护性约束，Q2H观察约束的有效性和松紧度并放松约束，评估约束部位的肤色和皮温。该患者ECMO治疗期间导管位置安全，固定良好。Q1H监测患者瞳孔大小及对光发射，Q4H观察该患者各部位创伤口有无红肿热痛等感染征象以及胃管、气道、皮肤、穿刺点有无渗血或出血。尽量避免不必要的穿刺操作，口鼻腔及气道吸引等操作时动作轻柔，避免插入过深，吸引压力不超过150mmHg。该患者治疗期间无并发症发生。

2.3.3抗凝监测由于ECMO治疗中血液在体外与大量非生理性的异物表面接触，因此必须采用全身肝素化的方法避免血液的凝固，但长期的肝素化使出血倾向难以避免[4]，为尽量减少血栓形成及避免大出血，需使用肝素进行抗凝治疗。由于该病例ECMO联合人工肝治疗，在使用肝素的基础上加用低分子肝素和鱼精蛋白，将肝素的维持剂量减少至20-70U/kg.h。Q8H检测凝血功能，根据凝血酶原时间（PT）调整低分子肝素和鱼精蛋白用量；Q1H检测激活全血凝血时间(activatedclottingtime，ACT)，根据ACT值调整肝素剂量，使ACT值维持在180-220s，这也是目前国际上推荐的ACT值[5]。Q4H用手电筒照射ECMO管路，观察有无凝血块，一旦发现血凝块及时通知体外循环组医生。本例患者ECMO治疗期间未发生出血及管路凝血，氧和器中无血栓形成。

2.4人工气道的护理

2.4.1妥善固定气管导管本病例使用8号经口可冲洗气管插管，使用自制带橡胶管的棉绳连接牙垫和气管插管固定，松紧以能插入2指为度，并用3M通气胶布两条交叉固定，保持人工气道位置居中。通过听诊呼吸音、观察胸廓起伏是否对称来判断插管深度是否合适[6]。给患者翻身时用手固定气管插管预防非计划性拔管。随时检查并调整呼吸回路的位置，防止呼吸环路内的积水进入患者气道，并及时倾倒积水杯。

2.4.2气道加温湿化呼吸机配有主动加热湿化器，以保证气道近端温度37-37.5℃，每小时记录湿化器的温度及水位线，发现温度异常时予及时调整。湿化器内加水时采用密闭式加注方法，即使用输血器无菌连接灭菌蒸馏水和湿化罐，注水完毕关闭输血器开关但不分离装置，使其处于一个密闭的环路中以预防感染。

2.4.3气囊压力监测气囊为人工气道提供无漏气条件，防止呕吐物、反流物等沿导管壁与气管壁之间的缝隙流入呼吸道的屏障作用。研究显示机械通气时气管套管气囊压力过高、时间过长，会引起气管黏膜受压缺血，甚至溃疡和炎症[7]；压力过低影响正压通气，易发生呼吸机相关性肺炎（entilatorassociatedpneumonia，VAP)。Q4H使用PORTEX气囊测压表对该患者行气囊压力监测，维持压力在25～30cmH2O[8]。该病例气管插管期间未发生VAP，机械通气11天后病情好转予拔除气管插管。

2.4.4其他护理吸痰严格执行无菌操作，选择密闭式吸痰管，吸痰管每2天更换1次；Q4H吸引人工气道气囊上方的分泌物，吸引压力小于100mmHg；Q8H使用洗必泰行口腔冲洗，冲洗后棉球擦拭口腔并检查口腔粘膜有无出血、溃疡等异常，每日更换牙垫。

2.4.5拔管后的护理拔除气管插管后第1天指导患者在床上进行缩唇呼吸，呼吸频率8-l0次／min，10-l5min，次，2次／日；随着患者体力逐渐恢复，拔管后第3天指导患者进行腹式呼吸，呼吸频率10次／min，练习10-20min／次，2次/日。出院时患者血气分析显示pH7.46，PO280mmHg，PCO241mmHg，ABE4.9mmol/L，OI320mmHg。

2.5营养支持研究显示肠内营养可显著改善应激状态下胃肠黏膜的缺血状态[9]，因此建议尽早开通肠内营养。本病例入院后第2天给予肠内营养乳剂TPF-D(瑞代)500ml鼻饲，起始40ml/h输注，同时遵医嘱使用米雅片调节肠道微生态并给予肠外营养。每4小时检查患者胃内残余量示排空好，于第4天加用米汤Q3H50ml，瑞代增加至每日1500ml，至入院第10天过渡为全肠内营养支持。期间患者未发生返流、恶心、呕吐、腹胀、便秘等不适。该患者在拔除气管插管后第二天开始予进食锻炼，床头抬高60°以上，患者吞咽良好，未发生呛咳误吸。

2.6心理护理患者因病情发展迅速、严重及传播途径的不确定性而被置于负压病房这一特殊环境，并处于严密隔离中，禁止家属陪伴和探视。当患者逐渐清醒的时候，感受到的是周身陌生的环境，看到的是全身防护的医护人员，加上全身各类监护治疗仪器的使用所致的不适，以及气管插管导致的暂时失语，均会使患者感到严重焦虑恐惧和孤独无助。此时要懂得理解患者的痛苦，每日关注患者情绪变化，观察其表情、肢体语言。生活上细心照顾，如更衣、擦浴、翻身等。不在病房内大声说话及讨论患者病情。执行治疗护理操作时，先向患者解释目的性。随着患者的清醒程度和心理变化的改变，应用小白板和患者书写沟通，通过肢体语言树立患者战胜疾病的信心。在自己的防护服上贴上姓名，让患者尽早熟悉医务人员。做好患者与家属之间沟通的纽带作用，及时向患者转达家人的关怀，选择合适的时机，安排家人与患者视频交流。在患者恢复期尽量满足其合理需求，适当听音乐、看报纸，安排家人探视，与好友通电话，保持患者情绪稳定，和医护人员沟通良好。

3小结

人感染H7N9禽流感是一种新发传染病，起病急、进展快、预后差。我们在首例ALSS联合ECMO成功救治的病例中积累了一定的护理经验，体会到护理重点在于消毒防护、人工肝及ECMO治疗的护理、人工气道的护理、营养支持及心理护理5方面。护理在治疗中起到了关键性的作用，专业的监护是落实治疗的根本，护理的质量决定患者的预后。

参考文献

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