肺炎链球菌肺炎的诊断与鉴别诊断

肺炎链球菌肺炎的诊断与鉴别诊断

张茵

张茵(哈尔滨市呼兰区第一人民医院150500)

【中图分类号】R452【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2011）20-0044-02

肺炎链球菌肺炎是由肺炎链球菌(或称肺炎球菌，streptococcuspneumoniae，streptococcalpneulnoniae)引起的急性肺组织炎症；一般四季可见，但以冬季和初春最多。本病通常急骤起病，以寒战、高热、胸痛、咳嗽和咳铁锈色痰为特征，胸部X线呈肺段或肺叶急性炎性实变。近年来，由于抗菌药物的广泛应用，临床上轻症或症状不典型患者较为多见。

诊断

对原因不明的突发寒战、高热，伴胸痛、呼吸困难和咳嗽者，应考虑肺炎链球菌肺炎的可能。胸部X线检查常能明确诊断。痰涂片革兰染色见阳性成对球菌；痰液、血液或脑脊液等体液细菌培养获肺炎链球菌，则可确诊。若对疑诊的血液、痰液或脑脊液等采用对流免疫电泳法(CIE)检测肺炎球菌的特异性抗原和荚膜肿胀反应，可提高肺炎球菌感染的确诊率。下文列出肺炎链球菌肺炎的诊断依据。

1.本病好发于青壮年男性，多发于冬、春两季。

2.起病前多有诱因存在，约半数病例有上呼吸道病毒感染等前驱表现。

3.急骤起病，寒战、高热。

4.咳嗽、胸痛、呼吸急促，咳铁锈色痰。重症患者可伴休克。

5.急性病容，肺实变体征。

6.血白细胞计数增加，中性粒细胞达80%上且有核左移，有中毒颗粒。

7.胸部X线检查显示段或叶性均匀一致的大片状实变影。

8.痰涂片可见大量革兰阳性球菌。

9.痰、血培养或胸腔积液有肺炎链球菌生长。

诊断标准

1.2006年中华医学会呼吸病学分会制定的社区获得性肺炎(CAP)诊断和治疗指南中的诊断标准

1)CAP的临床诊断依据

(1)新近出现的咳嗽、咳痰，或原有呼吸道疾病症状加重，并出现脓性痰；伴(或不伴)胸痛。

(2)发热。

(3)肺实变体征和(或)湿啰音。

(4)白细胞计数(WBC)>10×109/L或<4×109/L，伴(或不伴)核左移。

(5)胸部X线检查显示片状、斑片状浸润性阴影或间质性改变，伴(或不伴)胸腔积液。

以上(1)～(4)项中任何一项加(5)项，并除外肺结核、肺部肿瘤、非感染性肺间质性疾病、肺水肿、肺不张、肺栓塞、肺嗜酸粒细胞浸润症、肺血管炎等，即可建立临床诊断。

2)CAP的病原学诊断

(1)病原体检测标本和方法：取痰液、经纤维支气管镜或人工气道吸引的下呼吸道标本、支气管肺泡灌洗液、防污染毛刷采集的下呼吸道标本、血液、胸腔积液、肺活检标本，进行革兰染色+培养。

(2)痰细菌学检查标本的采集、送检和实验室处理：痰是最方便的无创伤性病原学诊断标本，但咳痰易遭口咽部细菌污染。因此，痰标本质量好坏、送检及时与否、实验室质控如何都直接影响细菌的分离率和结果解释，必须加以规范。

①采集：需在抗生素治疗前采集标本。嘱患者先行漱口，并指导或辅助患者深咳嗽，留取脓性痰送检。

②送检：尽快送检，不得超过2小时。延迟送检或待处理标本应置于4℃保存，且保存的标本应在24小时内处理。

③实验室处理：挑取脓性部分涂片做革兰染色，镜检筛选合格标本(鳞状上皮细胞<10个/低倍视野、多核白细胞>25个/低倍视野，或二者比例<12.5)。以合格标本分别接种于血琼脂平板和巧克力平板培养基，必要时加用选择性培养基或其他培养基。用标准4区划线法接种做半定量培养。

(3)检测结果诊断意义的判断

1)确定：血或胸腔积液培养为肺炎链球菌；经纤维支气管镜或人工气道吸引的标本培养，得到病原菌浓度≥105cfu/ml(半定量培养++)；支气管肺泡灌洗液(BALF)标本≥104cfu/ml(+～++)；防污染样本毛刷(PSB)或防污染支气管肺泡灌洗(BAL)标本≥103cfu/ml(+)。

2)有意义：合格痰标本培养优势菌，肺炎链球菌中度以上生长(≥+++)；合格痰标本少量生长，但与涂片镜检结果一致；人院3日内多次培养得到相同细菌。

3)无意义：痰培养有上呼吸道正常菌群中的细菌(如草绿色链球菌、表皮葡萄球菌、非致病奈瑟菌(neisseria)、类白喉杆菌等)；痰培养为多种病原菌少量生长(<+++)；不符合1)和2)中的任何一项。

2.中华医学会呼吸病学分会制定的医院获得性肺炎(HAP)诊断和治疗指南中的诊断标准与CAP相似。

鉴别诊断

有典型症状、体征的病例，再经胸部X线检查，则不难诊断。肺炎链球菌肺炎病变早期体征不明显，年老、幼儿及继发于其他疾病者的临床表现也常不典型，可与以下疾病相混淆。

1.干酪性肺炎临床表现与肺炎链球菌肺炎相似，X线检查亦有肺实变；但结核病常有午后潮热、乏力、盗汗、体重下降等结核中毒症状，痰中容易找到结核菌。本病X线检查显示病变多在肺尖或锁骨上下，密度不均，历久不消散，且可形成空洞和肺内播散。而肺炎链球菌肺炎经青霉素治疗3～5日后，体温多能恢复正常，肺内炎症也较快吸收。

2.其他病原体引起的肺炎葡萄球菌肺炎和克雷伯杆菌肺炎的临床表现均较严重。革兰阴性杆菌肺炎多见于体弱、心肺慢性疾病或免疫缺损患者，多为院内继发感染，可用痰和(或)血的细菌阳性培养进行鉴别。病毒和支原体肺炎一般病情较轻，白细胞常无明显增加，临床过程、痰液病原体分离和血液免疫学试验对诊断有重要意义。

3.急性肺脓肿早期临床表现与肺炎链球菌肺炎相似，但随着病程的发展，咳出大量脓臭痰为肺脓肿的特征。致病菌有金黄色葡萄球菌、克雷伯杆菌及其他革兰阴性杆菌和厌氧菌。X线检查显示脓腔和液平面，较易鉴别。

4.肺癌少数周围型肺癌的X线影像颇似肺部炎症，但一般不发热或仅有低热，周围血白细胞计数不高，痰脱落细胞可发现癌细胞。肺癌可伴发阻塞性肺炎，经抗生素治疗后炎症消退，肿瘤阴影渐趋明显；或者伴发肺门淋巴结肿大、肺不张。对于有效抗生素治疗下炎症久不消散或消散后又复出现者，尤其是年龄较大的患者，需警惕恶性病变，结合CT检查、痰脱落细胞和纤维支气管镜检查等找到肿瘤证据，可与肺炎链球菌肺炎鉴别。

5.其他疾病肺炎伴有胸痛时，需与渗出性胸膜炎、肺梗塞鉴别。下叶肺炎有时出现腹部症状，应以X线及其他检查与膈下脓肿、阳囊炎、胰腺炎等进行鉴别。

参考文献

[1]张秀珍,胡云建,赵敏,倪语星,许淑珍,黄心宏;2001～2003年社区呼吸道感染病原菌耐药动态[J];中华医院感染学杂志;2004年07期

[2]鲜墨;吴忠道;肺炎链球菌感染的流行病学及毒力因子研究进展[J];热带医学杂志;2006年06期