腹腔镜下胆总管切开胆道镜探查取石术25例报告

腹腔镜下胆总管切开胆道镜探查取石术25例报告

邱金昕

邱金昕（辽宁省北票市中心医院122100）

【中图分类号】R657.4【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2012）39-0109-02

【摘要】目的探讨腹腔镜下胆总管切开探查、胆道镜取石的方法与疗效。方法应用腹腔镜行胆总管切开胆道镜取石25例。结果全组均成功完成手术,术中无大出血,无胆管损伤。

【关键词】腹腔镜胆总管结石胆道镜

胆总管结石在我国的发病率较高,占全国胆结石患者的5%～29%，平均18%[1],治疗上以外科手术为主。腹腔镜下胆囊切除是治疗胆囊炎、胆囊结石的金标准[2]。本院在成功开展了LC的基础上开展了腹腔镜下胆囊切除加胆总管切开探查取石术(LCBDE),就手术经验及疗效报告如下。

1临床资料

本组共25例,女19例,男6例；年龄34～75岁；术均经彩超、CT、ERCP、MRCP等检查确诊慢性结石性胆囊炎继发胆总管结石16例,原发性胆总管结石伴胆总管扩张(≥1.0cm)和胆囊结石合并近期有腹痛、黄疸病史8例,在行LC的同时行胆总管切开纤维胆道镜检查,其中16例取出结石,4例未见结石,均行胆总管一期缝合。

2手术方法

在全身麻醉下行腹腔镜胆囊切除术。按胆囊切除4孔法进入腹腔，完成腹腔镜胆囊切除术后，用分离钳冷分离的方法分离肝十二指肠韧带浆膜层，经剑突下Trocar以腹腔镜专用细长针穿刺胆总管抽出胆汁，明确胆总管的解剖关系，用腹腔镜胆总管切开刀纵行切开胆总管前壁10～12mm，纵行切开胆总管前壁应避免使用电钩，以免对胆道的电灼伤。经剑突下Trocar置入纤维胆道镜，将纤维胆道镜插入胆道进行探查，调节胆道镜方向，发现结石，用取石篮取出结石放置于标本收集袋内。镜下确定结石已取净、胆道无泥沙及絮状物后安放22～24号T形管。腹腔镜下安放T形管后检查无扭曲或折叠，用4～0可吸收线间断缝合胆总管壁。T形管长臂从锁骨中线肋缘下套管针孔引出并固定于腹壁。常规放置腹腔引流管于文氏孔处，自腋前线与肋缘下套管针孔引出并固定于腹壁。安放T形管可根据胆总管的直径决定，腹腔镜下安放22～24号T形管，手术后2周夹管。以便术后经T形管窦道胆道镜检查、取石。

3结果

本组25例均顺利完成手术，手术时间90～270min,平均160min，其中Ⅰ期胆总管缝合的有4例，腹腔镜下放置T管引流的有16例，中转开腹手术5例，其中2例因胆囊化脓坏疽胆囊三角纤维化，2例因严重粘连镜下分离困难，1例因胆囊三角区出血难止。本组留置T管的病例术后6周均行胆道镜检查，除4例残余结石为已知的肝内Ⅰ～Ⅱ级胆管结石，其余均未发现残余结石。

4讨论

术前除彩超及CT检查外，所有患者常规行磁共振成像胰胆管造影检查，以便准确评估胆道扩张的程度，结石的部位、大小、数目，胆道有无狭窄等，结合术中情况决定是否放置T管；器械取石和胆道镜网篮取石相结合，节省了手术时间，并明显提高了结石清除率[3]。在利用取石钳和胆道镜取石时动作应轻柔，避免胆管黏膜损伤，术后造成胆管粘连、狭窄；腹腔镜胆总管切开取石术后是否放置T管，根据术中情况来选择。放置T管的目的是胆道引流减压，防止胆漏，并为术后T管造影及残余结石的处理提供通道。对于Ⅰ期胆管缝合，国内外标准不一，Decker等[4]认为下列情况可以I期缝合胆总管：1.不存在需要胆道引流减压的重型胆管炎；2.胆总管直径>8mm；3.术中取净结石；4.胆总管通畅。国内索运生等[5]提出Ⅰ期缝合术的适应证为：1.胆总管直径≥4mm；2.胆管结石取净；3.胆总管下端通畅无狭窄；4.胆总管下端狭窄经球囊扩张成功者或安置内支架引流通畅者。笔者认为如果胆道镜检查无结石残留，观察出口通畅，可见乳头有舒缩，胆道镜可以通过，则可明确行胆总管Ⅰ期缝合。术中不能明确时应常规留置T管，以防胆漏及便于术后内镜检查。

腹腔镜胆总管切开胆道镜探查取石术(LCBDE)的优点显而易见，既可达到常规手术的效果，又具有患者创伤轻，痛苦小，恢复快，并发症少的诸多优点。它是临床治疗胆总管结石值得推广的手术方式。

参考文献

[1]曹峻，王金中，张金辉等，腹腔镜胆总管切开取石术15例临床分析[J]，新疆医科大学学报，2007,30（5）：509-510.

[2]刘国礼.最新成人腹腔镜手术彩色图解下册.北京：人民卫生出版社，2005，23.

[3]张寰.腹腔镜下胆总管切开胆道镜探查取石术现状与评价.中国实用外科杂志，2009，1(1)：47.

[4]DeckerG，BorieF，MillatB，etal.Onehundredlaparoscopiccholedochotomieswithprimaryclosureofthecommonbileduct[J].SurgEndosc，2003，17：12-18.

[5]索运生，徐琳，陈安平，等.腹腔镜胆总管探查一期缝合669例报告[J].中国微创外科杂志，2008，8：941-944.