经尺骨鹰嘴关节外截骨治疗肱骨髁间C型骨折

经尺骨鹰嘴关节外截骨治疗肱骨髁间C型骨折

刘成招黄巧萍陈雁华林永绥林臻王春

刘成招黄巧萍陈雁华林永绥林臻王春（福建医科大学附属闽东医院骨科福建福安355000）

【中图分类号】R683【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2012）51-0036-02

【摘要】目的探讨经尺骨鹰嘴关节外截骨治疗肱骨髁间C型骨折的手术方法及疗效。方法采用经尺骨鹰嘴关节外截骨入路“Y”形解剖钢板固定治疗肱骨髁间C型骨折18例。结果采用Cassebaum的方法对肘关节功能进行评价，结果本组优10例(C1型3例，C2型5例，C3型2例)，良5例(C2型4例，C3型1例)，可3例(C3型)。结论经尺骨鹰嘴关节外截骨是治疗肱骨髁间C型骨折较好的入路，具有易操作，有利于截骨部骨折的愈合，以及术后肘关节功能恢复并发症低等优点。

【关键词】肱骨髁间骨折截骨术尺骨鹰嘴内固定术

肱骨髁间C型骨折是较难治疗的骨折之一，其治疗多采用手术治疗，其手术入路多种多样，其中经尺骨鹰嘴关节内截骨是目前治疗肱骨髁间骨折的主要手术方法之一，该方法具有手术显露充分，便于术后功能锻炼等优点，但截骨线需经过关节，其并发症发生率据文献报道为8%-30%，我们自2005年1月至2010年12月采用经尺骨鹰嘴关节外截骨治疗肱骨髁间骨折18例，疗效满意。

1临床资料

1.1一般资料本组18例，男11例，女7例；年龄35-70岁，平均55岁，左侧6例，右侧12例；按照AO分型，C1型3例，C2型9例，C3型6例。

1.2手术方法

仰卧患侧垫高，臂丛神经阻滞麻醉，上气囊止血带。肘后正中切口，长约15cm，向两侧游离至肱骨内、外上髁，于尺神经沟游离尺神经，橡皮条牵引保护，沿肱三头肌腱两侧分离，远端至尺骨鹰嘴，沿截骨线切开骨膜，用线锯在距鹰嘴尖、肱三头肌肌腱附着点近端的关节外缘，斜行锯断尺骨鹰嘴。切开关节囊，将带有肱三头肌肌腱的骨块向近端翻转，沿肱骨远端背侧骨面表面游离，完成骨折显露，屈曲肘关节，以内外侧副韧带连接处为轴，将内、外髁骨折块向后翻90°，观察肱桡及滑车前后关节面损伤情况，整复骨折。首先两髁间骨折正确复位，重建滑车及肱骨小头，先用1枚克氏针或松质骨固定两髁间骨折块，使C型骨折变为A型骨折。然后将肱骨髁与肱骨干复位，用克氏针交叉固定，直视下肱骨髁与肱骨干作暂时固定，用Y型解剖钢板或双钢板固定，对于较小骨折块，均采用克氏针或小松质骨螺钉固定。牢固固定后，将鹰嘴复位后，用螺钉、克氏针钢丝张力带或钢丝“8”字固定。伸屈肘关节，观察截骨块的固定情况，术后三角巾悬吊固定，术后第3天开始肘关节CPM锻炼，7天后开始主动肘关节锻炼。

2结果

术后随访18例，随访时间为3～18个月，平均13个月，以肘关节的局限性肿胀、压痛、持续性功能活动后骨块移位情况及X线片截骨处骨折愈合情况作为评价指标，所有病例截骨块全部愈合，愈合时间为5～9周，平均6.2周，未见截骨块移位及畸形愈合。

采用Cassebaum的方法对肘关节功能进行评价。以肘关节伸直为0°，优:伸15°、屈130°;良:伸40°,屈120°;可:屈<110°、活动范围>80°，或屈>110°,活动范围>50°;差:不能达到上述要求者。结果本组优10例(C1型3例，C2型5例，C3型2例)，良5例(C2型4例，C3型1例)，可3例(C3型)，除少数患者活动时有轻度疼痛外，无其他不适。

3讨论

经尺骨鹰嘴关节内截骨治疗肱骨髁间骨折是目前治疗肱骨髁间骨折常用的方法之一，因无尺骨近端等组织对手术视野的遮挡，肱骨下端显露充分、手术操作方便。由于不斜行切断肱三头肌腱腹接合部，避免了肱三头肌腱舌形瓣成开术后断面的大面积渗出、肿胀及粘连，减少了术后疼痛及关节僵硬的发生；同时由于内固定可靠，术后能够早期进行关节功能锻炼。[1]但该截骨方式存在潜在并发症，包括截骨后骨不愈合、关节内粘连、创伤性关节炎，以及内固定物突出等。采用经尺骨鹰嘴关节外截骨法保留经鹰嘴截骨术的诸多优点，具有操作更简便，截骨处固定方式简单、力学性能优良，因不侵袭关节，更有利于术后功能恢复及具有并发症发生率低的优点。

3.1经鹰嘴关节外截骨的特点

对经鹰嘴关节内及关节外截骨进行的生物力学研究发现，截骨块的力学特性可影响固定效果及临床结果，与经鹰嘴关节内横行截骨相比，关节外斜行截骨在不侵袭关节面的同时具有良好的力学稳定性。经鹰嘴关节内截骨多采用经鹰嘴中部与尺骨干纵轴垂直的平面进行截骨，骨断面较小。经鹰嘴关节外截骨加大了截骨面积，增加了截骨面的稳定性，与增加截骨面面积的“V”形截骨相比，操作更加简单[2]。

由于不经过关节，保持了鹰嘴关节面的完整性，从而避免了术后关节面不平整的发生及关节曲度的改变，即使发生截骨部位的畸形愈合或不愈合，对关节功能也不会造成过多影响。

肱二头肌的主、被动牵拉是造成截骨面不稳定的重要因素，经关节内截骨术的截骨方向与肱二头肌拉力方向成零度角，术后容易造成截骨块的不稳定;而经关节外截骨术是在肘关节屈曲位进行截骨，截骨方向与肱二头肌拉力方向形成一定角度，可以将存在于截骨断面的有害剪切应力转变成有利压应力，而近端截骨边缘接近肱二头肌拉力中心的设计也有利于剪切应力向压应力的转化；与关节内垂直截骨，发生截骨块分离及向掌背侧移位可能性大的情况相反，随着肘关节屈曲角度的增加，截骨面的压应力也随之增大，当肘关节屈曲达到最大角时截骨面的稳定性也最好，故术后应经常保持肘关节屈曲，既可减少分离移位的危险，又有利于截骨面的愈合[3]。

由于经关节外斜行截骨，保留了尺骨近端关节面，肱骨滑车关节面被部分遮挡，显露不如关节内截骨充分。如滑车前方存在小的骨块，可在屈肘位分开双髁，先行髁前骨块固定，再行内外髁整复。但肱骨远端关节粉碎明显，粉碎骨块较多，如采用经关节外截骨可能术中复位固定困难，而采用经尺骨鹰嘴关节内截骨则相对容易，因此要求术前对肱骨远端关节内骨折用CT重建有良好的判断。

3.2肱骨髁间骨折的复位固定

肱骨髁间骨折波及滑车及肱骨小头，因此，重建滑车及肱骨小头，恢复解剖轴线是最为重要的环节，必须将关节面正确复位，克氏针固定易松动脱出，固定不够牢靠，有能达到术后早期功能锻炼的目的，只能作为手术操作时的临时固定手段。松质骨螺钉是固定髁间骨折的材料，但必须在克氏针临时固定的基础上另选位置固定。在标准的肱骨髁间骨折切开复位内固定中，应遵循2个原则：①先固定髁间骨折再固定髁上骨折。首先应将肱骨远端带关节面的骨折块进行复位，用克氏针临时固定或松质骨螺钉固定，将C型骨折转变为A型骨折，再将肱骨干复位，用克氏针临时固定，然后用钢板固定。②先固定相对整齐、在复位标志的骨折，由于肱骨远端外形极不规则，固定空间有限，手术操作复杂、困难，如肱骨髁间严重粉碎性骨折，其复位应先复位整齐较大的骨折块或是有标志性的骨折块，然后再进行有效的固定。

3.3内固定材料的选择肱骨髁间骨折传统采用Y型钢板，但Y型钢板的缺点是单平面固定,不能对粉碎性骨折形成立体固定。目前,国外对肱骨髁间粉碎性骨折趋向于双钢板固定,双钢板固定在两个平面上是交叉90°方向固定,其刚度和抗疲劳作用最好。同时钢板可以随意塑形,使其适合骨折端的弧度,将肱骨髁间、髁上直至肱骨干固定为一个整体,起到坚强固定的效果,利于肘关节早期功能锻炼,弥补了传统内固定材料的不足。丁彩田等[4]认为亚洲人与欧洲人存在个体差异,骨骼大小有所不同,主张在内侧放置一块1/3管型钢板,在后外侧放置一块3.5mm重建钢板。

3.4肱骨髁间骨折术后并发症的预防与治疗

肱骨髁间骨折累及肘关节，治疗难度较大，并发症相对较多，主要为肘关节强直、骨性关节炎、异位骨化、尺神经损伤等。肘关节强直、骨性关节炎、异位等可通过术后早期适当功能锻炼来预防，但早期功能锻炼的前提是必须有坚强稳定的内固定作保证。尺神经损伤与术中牵拉有关，对于内髁粉碎明显，尺神经沟附近有放置金属内固定物者，可常规将尺神经充分游离并前置，可以防止此类并发症的发生，同时可避免金属内固定物的机械刺激和瘢痕粘连卡压，在二次取内固定时也可避免其损伤。

参考文献

[1]PajarinenJ,BjorkenheimJM.OperativetreatmentoftypeCintercondylarfracturesofthedistalhumerus:resultsafterameanfollow-upof2yearsinaseriesof18patients.JShoulderElbowSurg.2002:48-52.

[2]RingD,GulottaL,ChinK,etal.Olecranonosteotomyforexposureoffracturesandnonunionsofthedistalhumerus.JOrthopTrauma,2004,18:446-449.

[3]吴英华，张铁良，金硕，等.经尺骨鹰嘴关节外斜行截骨治疗胧骨髁间骨折.中华骨科杂志，2005，25(8)：472-475.

[4]丁彩田，闻兴高，张勤中等.成人肱骨远端粉碎骨折的治疗.中国骨与关节损伤杂志,2005,20(5)：337.