甲状腺肿瘤手术治疗的临床分析

甲状腺肿瘤手术治疗的临床分析

张震

张震（内蒙古扎兰屯市大河湾医院162650）

【中图分类号】R736.1【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2012）7-0168-02

【摘要】目的总结减少甲状腺手术并发症的方法。方法对进行的甲状腺疾病手术治疗的96例患者进行回顾分析。结果1例喉上神经外支损伤，声撕1例；无抽搐发生，无手术后出血，无死亡病例；随访56例，占本组病例的58.33％，未发现复发或甲状腺功能减退者。结论甲状腺手术操作细致及手术细节上的改进可以减少并发症的发生。

【关键词】甲状腺肿瘤手术治疗

甲状腺腺瘤是一种常见病，占整个甲状腺肿瘤的70%-80%，治疗手段以手术摘除或甲状腺次全切除为主。甲状腺肿瘤是临床常见病、多发病，其中绝大多数为良性病变，少数为癌、肉瘤、恶性淋巴瘤等，该病女性发病率明显高于男性。为减少甲状腺肿瘤手术并发症的发生，对进行的甲状腺疾病手术治疗的96例进行回顾分析，现报道如下：

1资料与方法

1.1一般资料

本组共96例，其中，男35例，女61例；年龄15-55岁，平均35.3岁；其中甲状腺囊肿55例，腺瘤32例，腺癌9例。肿瘤位于双侧者24例，占25%；位于单侧者72例，其中峡部6例，右侧叶35例，左侧叶31例。术前诊断主要依据病史、临床体检和B超，55例患者进行ECT及甲状腺功能测定和细针穿刺肿瘤细胞学检查。

1.2方法

病例采用局部颈丛神经阻滞麻醉45例，局部浸润麻醉20例，气管插管全麻31例。在9例甲状腺癌中行甲状腺癌联合颈部淋巴结清扫根治术8例，行甲状腺单叶切除加峡部切除2例，并行功能性颈部淋巴结清扫术，术后均长期口服甲状腺素片。甲状腺瘤行腺叶次全切除术62例，腺瘤摘除术5例，甲状腺单侧腺叶全切术20例。术中于甲状腺真假包膜间紧贴腺体处理甲状腺上极、中静脉、甲状腺下静脉及峡部。次全切除者不刻意处理甲状腺下动脉，仅楔型切除包括肿瘤在内的大部分腺体，保留背侧腺体及背部包膜；行腺叶全切者于甲状腺真假包膜之间紧贴腺体结扎切除甲状腺下动脉或分支，直视下紧贴腺体分离结扎腺体背侧组织，避免损伤甲状旁腺[1]。

2结果

1例甲状腺乳头状腺癌由于肿瘤组织浸润粘连，在处理上极时，引起喉上神经外支损伤。术后并发症中声撕1例，无抽搐发生，无手术后出血，术后随访无复发病例出现。

3讨论

3.1临床表现及鉴别诊断

甲状腺腺瘤是甲状腺肿瘤中最多见的肿瘤，甲状腺腺瘤病程缓慢，有的在数年以上，多数为单发，圆形或椭圆形，表面光滑，边界清楚，质地韧实，与周围组织无粘连，无压痛，可随吞咽上下移动。肿瘤直径一般为数厘米，巨大者少见。巨大瘤体部分邻近器官可产生受压征象，但不侵犯这些器官，有少数患者因瘤内出血而致瘤体突然增大。甲状腺腺瘤须与结节性甲状腺肿及甲状腺癌相鉴别。一般来说甲状腺肿多呈普遍肿大，多呈多发结节，有流行区域，与甲状腺腺瘤相比，结节性甲状腺肿的单发结节无完整包膜，界限不清楚。甲状腺癌表现为甲状腺质硬结节，固定，表面凹凸不平，边界不清，颈淋巴结肿大，并可伴有声嘶等，一旦确诊应早期手术切除。

3.2避免喉返神经损伤

目前，国内外学者对甲状腺肿瘤手术是否常规解剖喉返神经意见不一。有学者认为常规解剖喉返神经在分离过程中存在损伤的可能；也有学者认为，为避免发生喉返神经损伤，在手术过程中使用喉返神经监护仪。笔者认为，预防和减少喉返神经的损伤，手术过程中应该强调直视下操作，熟悉局部解剖，显露喉返神经。以下情况应行常规解剖喉返神经以保护喉返神经：对较大的结节性甲状腺肿或甲状腺瘤，行一侧甲状腺次全切或全切或双侧次全切除者；术中发现声音有改变的病例；甲状腺再次手术者；甲状腺癌行颈淋巴结清扫术者[2-3]。

3.3综合考虑手术的麻醉方式

甲状腺手术可采用全麻、局麻、针刺等多种麻醉。具体采用哪种麻醉方式，医生应根据患者病情、患者要求、经济状况综合考虑。局部颈丛麻醉的优点：患者能够保持清醒状态，通过患者的声音沙哑等症状判断是否有神经损伤，避免损伤的继续，及时采取补救措施（松钳、松结）；其缺点是：甲状腺手术的特殊体位难以让患者清醒状态下长时忍受。全麻的优点：患者处于平静的状态，有利于解剖顺利进行，减少喉返神经的损伤；适合需常规暴露喉返神经的甲状腺肿瘤手术[4]；如术中病理或临床确定为恶性，可以方便即时追加手术，做气管食管沟及锁骨淋巴结清扫或做一侧的颈淋巴结清扫术。

3.4甲状旁腺损伤的避免

据统计造成永久性甲状旁腺功能低下是由于术中不慎切除了甲状旁腺，或损伤了甲状旁腺的血供。为避免甲状旁腺损伤，甲状腺手术时应保留甲状腺下动脉，保证甲状旁腺的血液循环，所以在结扎甲状腺下动脉时应尽量在甲状腺真假被膜之间或紧贴甲状腺下极进行，避免大块结扎，仅结扎甲状腺下血管分支。行甲状腺全切除或次全切除时应尽可能保留一侧的甲状旁腺，特别是在行双侧较大的多发性结节性甲状腺肿手术时可行被膜内腺叶切除术，保留腺叶被膜外的上下端脂肪组织及疏松结缔组织，可以减少甲状旁腺损伤的发生[5]。在全甲状腺切除及双颈淋巴结一期清扫术中尽量把病灶小或淋巴结转移较少一侧的甲状旁腺保留。因此，在甲状腺肿瘤的手术中，保留甲状腺下动脉及操作轻柔至关重要，这样保证甲状旁腺的充足血供。术中将不慎摘除的甲状旁腺植入胸锁乳突肌内，可恢复甲状旁腺的功能。

参考文献

[1]王克诚.甲状腺外科学[M].石家庄:河北科学技术出版社,1998:2l7-230.

[2]朱德新.甲状腺手术喉返神经损伤的预防[J].临床外科杂志,2002,10(5):311.

[3]欧阳敢丰,曾德改,江辉.巨大甲状腺肿瘤切除术中喉返神经损伤的预防[J].中国现代医生,2010,48(7):131-132.

[4]张为龙,钟书镇.临床解剖学丛书头颈部分册[M].北京:人民卫生出版杜,1988:369-371.

[5]刘建摘.双侧甲状腺次全切除术中结扎甲状腺下动脉对术后甲状旁腺功能的影响[J].国外医学:外科学分册,1995,4:228.