病案资料在疾病和手术分类中的作用

病案资料在疾病和手术分类中的作用

郎琰

郎琰北京市中西医结合医院病案室北京100039

【摘要】本文通过对病案资料进行多角度的分析和探讨，体现了病案资料对疾病和手术操作编码的准确性产生的直接影响，从而突出病案资料在疾病和手术分类中的重要性，使病案编目人员能够充分认识到除了要正确掌握疾病和手术分类的编码原则外，还要认真分析病案内容，当遇到一些编码查找不到时，应通过阅读病案资料、向临床医生及有关科室人员咨询、请教，查阅相关书籍，最终得到正确编码，使病案资料能够更好地服用于医、教、研及医院的管理工作。

【关键词】ICD编码；病案资料；疾病分类；手术分类

病案是临床医生对患者诊断、治疗过程中的记录与总结，是医疗工作的可靠记录，是疾病诊治全过程的真实反映，也是ICD编码的重要依据[1]。所以要提高病案编码的准确性，除了临床医生要对国际疾病分类有所认识和了解，能够客观详细地写好病历内容，还要求编码人员要积累大量的临床知识、这样才能正确地对疾病和手术操作进行编码。

1.入院记录对ICD编码的作用

入院记录又叫住院志，是病人人院后24小时内医师通过询问病史及体格检查产生的记录[2]。

1.1主诉：是指促使患者就诊的主要症状（或体征）及持续时间。如：（1）出院诊断为某骨折术后，编码人员如果未看病历的具体内容可能会给予Z48．9手术后随诊医疗的编码，如果病人此次是为了取出骨折内固定的钢板和钢钉，编码则应该是Z47．0去除骨折内固定装置的随诊医疗。（2）出院诊断为膀胱造瘘术后，应分析病人此次来院的目的是什么，是膀胱造口的维护，编码为Z43.5，还是指膀胱造瘘术后状态，编码为Z93.5。

1.2现病史：它记录着患者疾病发生、发展，演变和就诊治疗经过的全过程。如：妊娠糖尿病，分为妊娠伴有糖尿病和妊娠引起的糖尿病两种情况，如果现病史中记录妊娠前就患有糖尿病，一般分类于妊娠合并糖尿病O24.3中，而妊娠后才患有糖尿病，一般分类于妊娠期糖尿病O24.4中。又如支气管炎编码于J40，根据ICD-10分类轴心，这个编码需要强调疾病的急、慢性情况甚至年龄及发病原因才能正确分类。

1.3既往史：是指患者过去的健康和疾病情况。包括既往一般健康状况、疾病史、传染病史、手术外伤史、食物或药物过敏史等等。如：出院诊断为乙型病毒性肝炎，此时就要阅读病案是否描述了既往感染过，如果描述了以前曾感染过就要分类于慢性乙型病毒性肝炎，不能分类于急性期。再如，出院诊断为脑梗死，临床医生经常不写明是新发的还是陈旧性的脑梗死，但通过阅读病案，还是可以从既往史的描述中发现是新发的还是陈旧性的。

2.病程记录对ICD编码的作用

病程记录是指继入院记录之后，对患者病情和诊疗过程所进行的连续性记录。对于相同的疾病名称在不同的情况下编码不同时，详细的病程记录则更有利于准确编码。（1）胎膜早破的编码与胎膜破裂距产程开始的时间相关[3]。在24小时内，编码为042．0，超过24小时，编码为042．1，未特指的编码为042．9。（2）出院诊断为宫腔感染，若发生在妊娠期则分类于O23.5，发生在产程间时则要分类于O75.3。

3.手术记录对ICD编码的作用

手术记录是指手术者书写的反映手术一般情况、手术经过、术中发现及处理等情况的特殊记录，包括手术步骤，切除的范围、吻合情况、麻醉情况等，内容较广。如：（1）手术名称为结肠癌根治术，通过手术记录会知道是哪部分结肠被切除了，缝合的时候是端对端缝合，还是非端对端缝合，若是非端对端缝合又是哪端和哪端缝合等等。（2）手术名称为为胃癌根治术，通过手术记录可以知道是胃大部切除术伴胃十二指肠吻合术（毕罗特I式），还是胃大部分切除术伴胃空肠吻合术（毕罗特II式），这些内容在手术记录中都会有详细的记录。

4.出院记录对ICD编码的作用

出院记录是指经治医师对患者此次住院期间诊疗情况的总结，而合并编码则是ICD一10编码的原则之一，当两个疾病诊断或者一个疾病诊断伴有相关的临床表现被分类到一个编码，这个编码称之为合并编码。如：出院诊断为急性阑尾炎，通过分析看它是否伴有其他并发症，如果有其他并发症就要合并编码，类似的还有慢性胆囊炎是否伴有胆囊结石、糖尿病性足溃疡是否伴有糖尿病性周围神经病变或周围血管病变等等。

5.客观检查报告对ICD编码的作用

5.1实验室检查结果：如：出院诊断为肺炎，编码人员很容易将其分类到病原体未特指的肺炎J18.9中，然而通过阅读病案，绝大多数病人都会做痰细菌培养，是可以区分出肺炎的类型的，这样也可以更好地分类到相应的位置。

5.2医学影像学报告：医学影像学检查是临床医生对疾病定位、定性诊断的重要依据之一，也是对病人治疗的重要参考依据。如，临床医生诊断为子宫肌瘤，在未做手术的情况下可以通过B超检查报告提示是单发的子宫肌瘤还是多发性子宫肌瘤。

结束语

国际疾病分类是一项较复杂的工作，疾病性质、发病时间、就诊情况等多方面因素影响疾病编码。编码员要准确编码，必需了解疾病的各种情况，因此阅读病案是准确编码的保证。此外，编码人员还要掌握扎实的医学基础知识，培养详阅病案内容的习惯［4］。根据所在医院开展的新业务、新技术需要，按照疾病分类要求，给予相应的编码［5］。

参考文献：

[1]乔英，袁君君，李恒爱.临床医生认真写好病历是提高ICD-10编码准确性的关键[J].中国实用医药，2011，6（14）：249.

[2]黎福清.病历书写于国际疾病分类的关系［J］．中国病案，2008，9（4）：31.

[3]张衍.常见产科ICD．10疑难编码处理方法的探讨[J].中国医院统计，2009，16（4）：381.

[4]赵志娟，张艳丽，王晓东．ICD-10编码的工作体会［J］.中国科技信息，2010，5：125．

[5]刘召平，刘国伟，于莉莉，等．国际疾病分类ICD-10变化与运用体会［J］．实用医药杂志，2010，27（7）：663．