运动疗法在中枢性瘫痪下肢运动功能恢复中的应用

运动疗法在中枢性瘫痪下肢运动功能恢复中的应用

王振彦

（云南省德宏州盈江县人民医院云南德宏679300）

【摘要】目的：观察应用运动疗法对偏瘫患者步行能力的影响；并对患肢运动功能恢复的有效性进行评估。方法：对186例中枢性瘫痪患者，应用运动疗法，根据Brunnshrom偏瘫运动功能恢复阶段及Holden步行功能量表中评定的不同性质和程度等分级情况，进行肌力训练，控制痉挛及异常模式，改善步态等相应的康复训练措施。结果：治疗前及治疗后4周，偏瘫患者的运动及步行能力有显著差异。不同程度的可步行人数从32例（17.20％）增加到171例（91.94％），其疗效显著。结论：将运动疗法有效应用于中枢性瘫痪的康复治疗中，结合认知心理知识，将康复行为建立在患者主动参与的基础上，具有明显改善下肢运动功能障碍，促进步行能力及平衡功能，提高生存质量，降低残疾率等优势。

【关键词】运动疗法；中枢性瘫痪；步行能力；生活质量；主动性

【中图分类号】R493【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2016）36-0059-03

ApplicationofexercisetherapyintherecoveryoflowerextremitymotorfunctionincentralnervoussystemWangZhenyan.

【Abstract】ObjectiveToobservetheapplicationeffectofexercisetherapyonwalkingabilityofhemiplegicpatients;andtoassesstheeffectivenessoflimbmotorfunctionrecovery.Methods186casesofcentralparalysispatients,applicationofexercisetherapy,accordingtotheBrunnshrommotorfunctioninhemiplegiarecoveryphaseandHoldenwalkingfunctionscaleevaluationofdifferentnatureandextentsuchasgrading,strengthtraining,controlspasmandabnormalpattern,improvegaitrehabilitationtrainingandothermeasuresaccordingly.Results:4weeksbeforeandaftertreatmentinpatientswithhemiplegiaexerciseandwalkingabilityhassignificantdifference.Thenumberofwalkfrom32cases(17.20%)to171cases(91.94%)anditseffectissignificant.ConclusionTheeffectiveapplicationofexercisetherapyonrehabilitationofcentralparalysis,combiningcognitivepsychologyknowledge,rehabilitationbehaviorbasedonpatientswithactiveparticipation,hasObviouslyimprovethelowerlimbmotordysfunction,promotewalkingabilityandbalancefunction,improvethequalityoflife,reducetherateofdisabilityandotheradvantages.

【Keywords】Exercisetherapy;Centralparalysis;Walkingability;Qualityoflife;Initiative

脑损伤是一组以局灶性中枢神经功能缺失为共同特征的疾病，在神经病学中，具有病情危重，高死亡率、高致残率等特征[1]。将运动疗法及其评估有效应用于中枢性瘫痪患者的康复治疗中，可帮助患者尽早恢复机能，明显提高患者的运动步行功能及日常生活能力（ADL）。

1.对象与方法

1.1对象

选择自2007年1月至2016年1月收治的，因颅脑病变和损伤所致的中枢性瘫痪下肢运动功能障碍患者186例，其中包括神内科的脑血管基础病变后卒中病人62例；神外科重型颅脑损开颅术后患者76例、脑出血开颅术后43例，脑实质病变后脑瘤切除术后患者5例；男117例，女69例；年龄4～86岁，平均38.9±21.3岁。病程为生命征平稳，心脑血管症状不再进展48/72小时至28个月。康复治疗住院时间为12天/75天，平均30.5±15.6天。

1.2方法

1.2.1运动疗法的应用按照Brunnshrom偏瘫运动功能恢复阶段和Holden步行能力评定量表[2]的分级、患肢障碍的性质和程度等，对患者进行分级分期的康复训练。其方法及目标不尽相同，主要分为三期[3]：

1.2.1.1早期训练相当于Brunnshrom偏瘫运动功能恢复阶段的第Ⅰ～Ⅱ级；Holden步行能力0～Ⅰ级。表现为偏瘫侧肢体驰缓性麻痹，沒有随意的肌肉收缩，或仅出现小范围的联合反应。训练方法：（1）正确体位训练：仰卧位，健则卧位，患侧卧位的正确体位；翻身拍背等。可增加患者的主动性及肌力；预防足下垂，足内翻，静脉血栓，尿路感染，压疮，坠积性肺炎等并发症的发生。（2）翻身训练：Bobath握手，手臂伸直前平举，双足撑床，头转向翻身侧，向左右两侧摆动并翻身。（3）床上被动运动训练：上肢活动肩胛带，肩关节，肘关节，腕指关节；下肢对髂，膝，踝，趾等各关节进行被动活动。（4）促进肌肉收缩训练：利用对肌肉的突然牵张，鼓励并指导患者尽量完成患肢的屈伸动作。（5）床头抬高训练：床头渐抬高，每个位置视情或患者的耐受程度，尽量保持5～30分钟不等；电动起立床由20°的基础角度开始，视情逐渐增加度数，直至克服体位性低血压。（6）卧/坐转移训练：仰卧、单手支撑、抬头及抬肩训练，直至能支撑起坐。（7）坐位静态平衡训练：正确坐姿，床边坐位平衡，包括前后左右方向等摆动练习。

1.2.1.2中期训练即Brunnshrom偏瘫运动功能恢复阶段的第Ⅲ～Ⅵ级；Holden步行能力Ⅰ～Ⅲ级。患肢明显表现出上肢屈肌下肢伸肌痉挛及共同运动异常步态模式，并逐渐可以做到某些肌肉及关节部分分离运动的出现。训练方法：（1）仰卧位的肌力训练：根据肌力恢复情况，进行患肢关节和肌肉的被动运动十助力运动，主动运动十抗阻运动。给予患腿抬高，内收外展伸展，内旋外旋，及各关节的屈伸训练。（2）坐位他动平衡训练：床边正确坐姿，头、颈、躯干抗痉挛及协调平衡训练。（3）站立位负重训练：双下肢负重训练，患足着地踝背屈内翻矫正训练（站斜板），健肢负重训练，患肢负重训练，立位单脚踏板训练等。

1.2.1.3后期训练于Brunnshrom偏瘫运动功能恢复阶段的第Ⅴ～Ⅵ级；Holden步行能力Ⅵ～Ⅴ级。此期痉挛减弱，分离运动趋于正常，协调步态。训练方法：（1）站位平衡训练：双腿站立训练、脚前脚后站立训练、单腿站立训练。（2）侧方行走训练：先健侧后患侧各方向行走训练。（3）改善步态训练：骨盆放松，患肢提髋屈膝。强化行走跨步（156cm），步幅（78cm）,步幅宽（8±3.5cm），跨步频率（95～125次/分）；步行周期站立相（60％），摆动相（40％）等步态训练。（4）步行训练：散步，一字步行走。5、辅助具的应用：必要时，配置矫形器，助行器等下肢辅助器具，以配合步态步行训练。

1.2.2相关康复治疗药物，针灸，理疗，心理康复，及其他作业、言语等康复治疗措施。钟杰和鲁凤琴等研究表明，康复一体化的治疗模式，能进一步提高偏瘫患者的临床疗效[4]。因此，运动疗法应配合其他康复治疗进行综合干预。

1.2.3其他相关注意事项（1）在应用运动疗法时，应先向患者及其家属进行相关健康教育，以取得理解、认可和身心上的主动配合。（2）治疗中，注意把握好运动强度及方式。（3）密切观察病情变化，防止高血压、脑出血再复发；血栓脱落及心脑血管症状进行性加重。（4）避免长期卧床，要逐渐增加坐起和站起的角度；电动起立床训练前，应先在床上行双下肢的被动运动，注意观察患者面色及呼吸情况。（5）小心跌倒，防止肌肉骨骼的损伤。（6）有感染、衰竭和伴严重合并症时，应暂缓或停止治疗。

1.3疗效评定

对中枢性瘫痪下肢运动功能的评定,是依据Brunnshrom偏瘫运动功能及Holden步行功能两个量表来进行评定。于初次治疗前及治疗后4周（或出院时）各评定1次。由参加治疗的治疗师来完成具体的评定工作。

1.3.1运动功能评定运动功能按Brunnshrom偏瘫运动功能评定量表评定，共分Ⅰ～Ⅵ级：肌张力迟缓无随意运动为I级；随意引起小范围的联合反应，痉挛和共同运动出现为Ⅱ级；随意引起共同运动，痉挛加重为Ⅲ级；开始脱离共同运动，部分分离运动出现，痉挛开始减弱为IV级；分离运动更充分，痉挛明显减弱为V级；分离运动基本正常，痉挛基本消失为VI级。在运动分级量表中，患肢运动功能处于Ⅰ～Ⅱ级时，不能步行；Ⅲ～Ⅳ级，基本能步行，但呈异常步态；Ⅴ～Ⅵ步行趋于正常，为协调步态。总体来说，患肢运动功能处于Ⅰ～Ⅱ级时，不可步行；Ⅲ～Ⅵ级，可有不同程度的步行能力。另外，患肢运动功能恢复的病程，主要集中在12周内。因而，12周前是康复介入的最佳时机。

1.3.2步行功能评定步行功能按Holden量表进行评定，分0～Ⅴ级：患者不能行走为0级；需1人连续不断地扶持才能保持平衡为I级；能走但平衡不佳，不安全，需1人在旁给予接触身体间断的帮助以保持平衡和保证安全为II级；能行走，但不正常或不够安全，需1人在旁监护或语言指导，但不接触身体为Ⅲ级；在平地上能独立行走，但在上下斜坡、在不平的地面上行走或上下楼梯仍有困难，需他人帮助或监护为IV级；在任何地方都能独立行走为V级。由此，患肢步行功能处于0～Ⅰ级时，不能步行；Ⅰ～Ⅲ级，基本能步行，但异常步态；Ⅳ～Ⅴ级步行基本正常，可独立步行，为协调步态。总体上，即偏瘫侧肢体为0～Ⅰ级时，不可步行；Ⅰ～Ⅴ级，可有不同程度的步行能力。

2.结果

患者治疗前Brunnshrom偏瘫运动功能分级评定与Holden步行功能分级评定，无明显差异性，不可步行患者人数为154例,占病人数的82.80％；不同程度的可步行人数32例，占病人数的17.20％。通过治疗4周后，Brunnshrom偏瘫运动功能分级评定与Holden步行功能分级评定结果，有显著差异性，其疗效明显。即不可步行患者数为15例，占病人数的8.06％；不同程度的可步行人数171例，占病人数的91.94％。

3.讨论

中枢神经系统损伤后，大脑对脊髄、脑干等低级中枢调节和抑制丧失，正常运动神经传递和执行障碍，导致原始反射及异常模式的出现。但当偏瘫肢体要有效完成如此高度复杂而节能的协调运动时，必须具备：（1）感觉与空间的认知功能；（2）中枢对多种感觉信息分析整合后的控制；（3）股四头肌等伸肌肌力达3级以上；（4）平衡能力达2级以上；（5）协调功能及肌张力均衡等[5]步行五要素。而下肢运动功能若尚未具备上述五要素，就对患者进行强行步行训练，结果患者在传统康复治疗后，步行能力的改善，主要源于健侧下肢的代偿，而不是患侧下肢能力的提高。同时，由于患侧下肢的误用和废用，影响了患者步行能力及平衡功能的进一步提高[6]。神经系统的可塑性和功能重组原理[7~8]；运动疗法的有效应用及相关评估，为中枢性瘫痪患者肢体功能的康复提供了理论依据及实际意义。我们采取的运动疗法，着眼于患肢的运动功能障碍，以运动功能训练及主观意愿参与为导向，遵照科学的运动方法，针对恢复期的不同阶段，对患者进行一系列恢复运动功能的一套完整的康复训练方法。根据病人不同病程阶段，科学实施康复技术手段，通过主动功能锻炼，尽最大限度减少患肢运动功能障碍，提高患者生活自理能力及生存质量。

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