对腹部切口术后愈合不良的探讨

对腹部切口术后愈合不良的探讨

姚晓燕1唐爽1冯艳丽2

姚晓燕1唐爽1冯艳丽2(1四川省绵阳市人民医院621000)(2山东省青岛胶南市中医医院266400)

【摘要】目的:对妇产科腹部手术切口术后愈合不良进行探讨。方法：对我科103例发生腹部切口愈合不良的患者进行回顾性分析。结果：肥胖、糖尿病等合并症、电刀的使用、妊娠水肿、滞产、难产等增加了切口愈合不良的比率，经积极治疗后，103例患者痊愈出院。结论：妇产科腹部切口愈合不良的原因与肥胖、术者手术技巧、高频电刀的使用及合并症密切相关。提高手术操作水平,纠正患者全身异常情况,早期发现并运用积极的防治措施处理腹部切口，对促进切口愈合有重大意义。

【关键词】妇产科腹部手术切口脂肪液化感染

近些年来，随着医疗水平的不断提高，术后切口愈合越来越好。一般讲，腹部切口7-8天拆线。超过这个时间未能完全愈合的称为延迟愈合。造成切口延迟愈合的常见原因有：感染、异物、年龄因素、营养不良、脂肪液化、组织对合不良等。作者将临床资料进行回顾性分析，现总结如下：

1一般资料:

2008年3月-2012年3月我院妇产科腹部手术切口愈合不良103例，其中子宫全切除术23例，子宫次全切除术10例，子宫肌瘤挖除术8例，单侧输卵管妊娠切除手术13例，单侧附件包块切除或剥除术9例，剖宫产手术40例，其中二次剖宫产纵切口18例，一次剖宫产纵切口3例，二次剖宫产横切口11，一次剖宫产横切口8例。所有病例中合并肥胖53例，糖尿病8例，中度或重度贫血13例，术后咳嗽12例，使用电刀者97例，滞产7例，妊娠水肿29例，手术时间较同类手术延长>30min的55例，与同类手术时间相当的48例,术中出血>500ml的28例。

2腹部切口愈合不良的表现：

2.1感染

感染标准：术后切口感染裂开和需引流;术后24小时，至少有2次(间隔4-6小时)体温≥38℃，WBC≥15x109/L;发生子宫复旧不良，子宫内膜炎，恶露有臭味和(或)子宫压痛子宫切口感染而无其他系统感染因素;

2.2脂肪液化

脂肪液化的诊断标准：对手术切口脂肪液化的判定目前尚无统一标准一般认为出现以下临床表现者应诊断为切口脂肪液化[1]：（1）发生在术后3-7天，除切口有较多黄色渗液外，患者无任何自觉症状；常规检查切口时发现敷料上有黄色渗液，挤压切口皮下有较多渗液；（2）切口愈合不良，皮下组织游离渗液中有漂浮的脂肪滴；（3）切口无红肿及压痛，切口边缘及皮下组织无坏死征象（4）渗出液涂片镜检可见大量脂肪滴，连续3次培养无细菌生长。

3措施及结果

(1)积极治疗原发及基础病治疗,加强营养、纠正贫血及低蛋白血症,控制高血糖。（2）根据情况不同,分别作出相应处理。对渗液较少的患者,采取每日换药及轻柔挤出渗液1～2次,换,药时可从切口上方向下适当挤压切口，加以切口微波理疗每日1～2次;对渗液较多范围较广愈合不好的患者,在切口渗液最明显处撑开或拆除缝线1～2针,每天用双氧水、生理盐水认真彻底清洗1次,加以盐水纱条充分引流,勤换药,必要时待肉芽组织新鲜后行二期缝合,缩短愈合时间。注意出现脂肪液化轻易不要敞开全部切口,以免延长愈合时间。（3）合理使用抗生素是治疗的基础。[2～4]根据国家规定，进行预防性用药，一般以第1、2代头孢或青霉素为主，联用硝基咪唑类药物。（4）减轻患者的心理压力。（5）芒硝、生大黄以4:1比例研粉末置于布袋中外敷切口。待药物湿透结成硬块时更换另一药袋。不间断敷药至少24小时。103例全部治愈出院,85例一期愈合,余18例二期愈合,愈合时间8～18d。

4讨论

4.1腹部切口愈合不良原因分析：

脂肪液化的原因（1）肥胖是腹部切口脂肪液化的主要原因，成人皮下脂肪属于黄色脂肪组织，本身血运差，愈合力低。而肥胖使皮下脂肪厚度增加，增加了手术难度，再加上术中对脂肪组织的损伤，使脂肪组织发生缺血无菌性坏死，产生渗液，影响伤口愈合，故肥胖是手术切口脂肪液化的主要原因.（2）由于糖尿病患者自身免疫和再生机制受到破坏，抵抗力低下，修复能力低下，导致手术切口愈合力差，易感染（3）妊娠水肿滞产患者手术操作困难，使手术时间延长，切口暴露时间按延长，且肿胀的脂肪组织术后不易吸收，也是影响切口愈合的重要因素，切口感染率增加。（4）伴有合并症，术后咳嗽、呕吐可使腹压增加，腹部切口（尤其腹部纵切口）张力增大，不利于切口愈合[5]。（5）高频电刀应用不当，也可以使脂肪细胞因热损伤发生变性，脂肪组织内的毛细血管由于热凝固作用而栓塞，使本身血运差的脂肪组织发生液化[6]。（6）自身愈合能力低下，如合并贫血极度营养不良，肝脏疾病及糖尿病等使切口局部组织愈合力减低，都可造成切口不愈裂开[7]。（7）切开与缝合技术也是影响伤口愈合不可忽视的因素，缝合过紧、过密可使血运不佳而致脂肪液化，组织层次对合不佳，缝合过松，漏缝而遗留死腔。

妇产科感染原因分析:按照伤口感染的高危因素分为外源性感染因素与内源性感染因素，前者主要指围手术期的医疗过程中人、机、料、法、环等外界因素，而后者则是主要因患者阴道疾病或其他临床病症所致。正常妇女阴道中主要包含乳酸杆菌、白色葡萄球菌大肠杆菌等需氧微生物，妇产科手术干扰会使患者内分泌及免疫功能变化导致阴道内菌谱发生变化，保护作用的乳酸杆菌等阳性率下降但毒性的大肠杆菌等阳性率增加，直接导致了术后感染。临床上各类药物的使用，会直接影响患者防疫力显著下降，抗生素的滥用也会导致抗药微生物的增加，耐药菌株不断增多等，提高术后感染的风险。

4.2围手术期应注意：（1）合理使用电刀，缩短电刀与脂肪组织接触时间，避免反复切割脂肪和盲目电凝止血。（2）缝合腹膜后以大量盐水冲洗切口，减少坏死脂肪组织残留。（3）皮下组织全层缝合，不留死腔，缝合间距适中，松紧适度。（4）产科处理：严密观察产程，对滞产、难产要及时识别和处理。（5）提高手术技巧，严格无菌操作，彻底止血，尽量缩短手术时间，减少切口暴露时间。（6）围手术期预防性合理应用抗生素。（7）积极治疗原发病及基础病。（8）及早发现，及早处理。

用大黄、芒硝联合外敷,大黄性苦寒,有清利湿热、攻积破滞、行血通经、活血祛瘀的功效。大黄主要含大黄素及大黄鞣酸,鞣酸能抑止分泌,起到收敛作用,且大黄该药抗菌谱广,对葡萄球菌、痢疾、伤寒杆菌、绿脓杆菌及真菌均有抑制作用,而且有抗病毒,抗过敏,增加血小板、促进血液凝固作用。芒硝味苦咸,无毒,《中药大词典》中记叙：芒硝……味苦咸,苦能泻热,咸能软坚,其性善消,咸入血分,故善消瘀血,能通化一切瘀滞。芒硝有效成分为硫酸钠,硫酸钙、硫酸镁等，其可形成高渗状态吸收水分。具清热解毒、破血行血、散结消肿作用。大黄、芒硝联合配伍,二者互相促进,外敷后可加强局部血流,使毛细血管开放增多,改善微循环,抑制细菌，促进药物吸收,达到消肿、止血、消炎的目的，对腹部切口愈合起到一定作用。

参考文献

[1]苏明宝，王一平，王旭飞。切口脂肪液化20例治疗体会[J]。中国实用外科杂志，1999，19（3）:144.

[2]朱建昌,张波.腹部手术切口脂肪液化的原因与防治[J].中国现代医生,2008,46(12):35-6.

[3]杨宗梅,谢桂芝,付宏.下腹部手术切口脂肪液化愈合不良原因探讨[J].中国现代医生,2008,46(9):29-30.

[4]申彦杰,杨奕梅,曹良杰.妇科腹部切口脂肪液化的诊治体会[J].中国现代医生,2008,46(9):72-3.

[5]苏应宽，刘新民。妇产科手术学[M]第2版.北京：人民卫生出版

社，2001,45-46.

[6]纪伟光，吴达志，王旭。高频电刀对腹部切口愈合影响实验和临床研究[J].中华医学杂志，2002，17(6)：1199-1202.

[7]岳天孚，刘晓玫。妇产科腹部手术切口感染及裂开的防治[J]。中国实用妇科与产科杂志，1999，15（11）：709.