高浓度肝素预冲方法对血液透析凝血的影响

高浓度肝素预冲方法对血液透析凝血的影响

陶秀波栾卫红张姬

陶秀波栾卫红张姬

作者单位：佳木斯市中心医院154002

【摘要】目的:探讨高浓度肝素化预充方法对血液透析器凝血发生率及APTT的影响。方法:随机选取48例维持性无肝素血液透析患者，采用自身前后对照比较，前6次透析采用标准预冲，后6次采用高浓度预冲，比较两种预冲方法透析后患者APTT及透析器、透析管路凝血情况。结果:两种预冲方法透析后患者APTT值比较无统计学意义（P＞0.05），而透析器、透析管路凝血程度比较差异有统计学意义(P＜0.05)。结论:无肝素血液透析患者应用高浓度预冲可明显减少透析器及透析管路凝血，提高尿素氮、肌酐清除率，透析效果良好。

关键词血液透析；肝素预冲；无肝素透析；凝血

中图分类号：R459.5文献标识码：A

血液透析是通过透析器建立体外循环，血液透析须选择适当的抗凝方法，以预防体外循环凝血。肝素作为一种抗凝效果较好的抗凝剂已广泛应用于透析治疗中，但由于各种原因如有出血倾向、围手术期的患者，必须采用无肝素透析。而透析器凝血是无肝素透析时最常见的并发症。为了避免引起或加重患者出血，无肝素透析前采用高浓度预冲能彻底净透析器和透析管路的空气及贴壁小气泡，清除残留灭菌剂及微粒污染，使透析膜润滑、膨胀，减少透析

器及透析管路凝血，提高尿素清除率[1]。2012年1月～2014年12月，我们随机选取48例合并活动性出血或有出血倾向的无肝素血液透析患者，分别采用标准预冲和高浓度预冲进行无肝素透析，比较两种预冲方法的透析效果。现报告如下。

1临床资料

1.1一般资料将2012年1月到2014年12月在我院透析室进行透析的48例无肝素血液透析患者采用自身前后对照比较，前6次透析采用标准预冲，后6次采用高浓度预冲。

1.2方法(1)标准操作规程(SOP)方法，按5%葡萄糖500ml、低浓度肝素生理盐水(100mg肝素加入2500ml生理盐水中)2500ml、高浓度肝素钠素生理盐水(100mg肝素加入500ml生理盐水)、生理盐水500ml顺序预冲，高浓度肝素盐水预冲速度为50ml/min，其余为100ml/min，总时间45min。(2)高浓度肝素化方法，直接100mg肝素注射进透析器内，充分摇匀后静置15min，然后用生理盐水1000ml(100ml/min)预冲，总时间25min。透析术前、术后查凝血功能。

1.3透析器管路凝血标准评估术中观察是否出现灌流器凝血堵塞，(1)0级:无凝血；(2)1级:数条纤维凝血；(3)2级:成束或近半数纤维凝血；(4)3级:完全凝结，静脉压明显上升，需更换透析器和血路管道。1级及以上为发生凝血。

1.4统计学处理应用SP5S13.0统计软件进行数据处理，以P<0.05为差异有统计学意义。

2.结果:两种预冲方法透析后患者APTT值比较无统计学意义（P＞0.05），而透析器、透析管路凝血程度比较差异有统计学意义(P＜0.05)。

3.讨论

肾衰竭伴有消化道出血、脑出血、肉眼血尿、损伤、外科手术等高度出血危险的患者或伴有凝血功能障碍的患者十分常见。行血液透析(HD)治疗应用普通肝素或低分子肝素抗凝出现出血加重或再出血的风险极大。为了防止患者出血加重，对这类伴有高危出血倾向的患者，临床常采用无肝素血液透析(HFHD)。为防止透析过程透析器和血液管路凝血堵塞，用高浓度肝素生理盐水预冲透析器和血液管路、增加血流量、HD过程间歇性用生理盐水冲淡透析管路等措施达到稀释血液和冲淡管腔内壁沉淀物，使管壁光滑，降低血液黏稠度，防止血液有形成份附着形成血栓的作用[2]，从而使HD顺利进行。选用生物相容性较好，血栓形成低，对血管内皮细胞刺激弱，清除水效果好的高通透量滤过器。如血仿膜、聚矾膜、聚丙烯睛等具有较好的抗凝能力材料制成的透析器。避免空气进入透析器。透析前预冲时，要将透析器和管路内空气排尽。血液循环中的气泡是引起凝血的重要因素之一。低血压、低流量使血流缓慢，加速凝血。根据患者的情况及内瘘情况，血流量尽可能在240mL/min，不能低于200mL/min，这样有助于降低发生凝血的概率。随时监测血压，及时给处理。单位时间内的超滤率不能过大，避免低血压导致没有血流量，促进凝血。如果因为内瘘狭窄导致流量不足，可临时选择静脉置管。如中心静脉置管患者有时血流量不足，应迅速调节导管，必要时先用生理盐水冲洗管路，再进行调整。密切观察机器的运转情况。观察静脉压、跨膜压的变化，动静脉滤网液面在2/3较合理，以便观察。可以经常用手轻压静脉壶是否变硬，血液是否颜色变深。如果静脉压超过高于20kPa，在排除其他原因时，提示有可能有小凝块。如果静脉壶变硬，颜色变黑，提示可能管路已凝结。要加强冲洗。护士应该根据判断及时在凝血之前下机。患者在进行无肝素透析时，原则是透析过程中不输注血液制品，因为血液制品具有促凝血作用，容易引起凝血。但是如果由于病情需要，可以在另一侧肢体外周血管输入，避免凝血的发生。护士要正确判断和处理机器报警，动作要快，尽量减少停止机器运转。护士在处理机器空气报警时，不要对静脉壶进行敲击，因为血液管路中的静脉壶里的空气、泡沫震荡能促进凝血，可以抬高液面，用盐水冲洗等，以减少凝血的发生。

透析器的血仿膜是由纤维膜聚合物的分子单元葡萄糖分子羟基用一个带正电荷的二乙氨基乙基族醚化得到，是阳电荷聚合物，而肝素是一种酸性蛋白多糖，分子量为3000~56000，不能通过透析膜，其分子中硫酸根带有强大的负电荷，当肝素溶液与血仿膜表面接触时，这种电荷作用使血仿膜主要与离子键的方式吸附结合肝素，吸附剩余的肝素经冲洗后不进入患者体内，因而不影响患者体内的凝血系统[3]，临床研究表明，该法简单、安全、有效[4]，但目前临床肝素用量没有明确的规定，用量太少，预冲效果差，用量太大，有可能在循环管路存有残余肝素进入人体，造成出血的风险，因此，使用尽量少而又能达到预冲效果的肝素量是值得我们临床探索的问题。

参考文献

[1]张慧龙，张东亮，郑立仁，等．维持性血液透析患者病因变化的分析[J]．临床和实验医学杂志，2012，11(1):7－8．

[2]阙蓉英，邓小凡.二种间隔时间冲淡法在无肝素血液透析中的应用[J].护理研究2010，24(1):130-131

[3]MujaisSK，ChimehH.Heparinfreehemodialysisusingheparincoatedhemophone[J].ASAIO，1996，42(5):538-541

[4]徐赛英.吸附法无肝素血液透析患者的观察及护理[J].中国实用医药，2009，4(32):170-171