血管内栓塞灌注化疗肝癌的临床应用

血管内栓塞灌注化疗肝癌的临床应用

李钊杨丽金波汤雷

李钊杨丽金波汤雷

六盘水市人民医院(贵州六盘水553001)

【摘要】目的推动介入栓塞灌注化疗技术在基层医院的应用，增加这一技术在基层医院的适用性。方法通过对30列肝脏恶性肿瘤患者进行经皮血管介入栓塞灌注化疗治疗中适应症、术前准备、使用仪器、治疗方法、使用药品、操作技术、术后反应几方面的总结，阐述经血管介入治疗技术在基层医院应用的可行性。结果30列肝脏恶性肿瘤进行介入栓塞灌注化疗，手术均获成功，临床疗效得到肯定。结论血管内介入栓塞灌注化疗治疗肝脏恶性肿瘤是安全有效、操作技术较为简便的方法，对使用仪器、设备要求不高，在基层医院的临床应用是可行的。

【关键词】恶性肿瘤栓塞灌注应用

［中图分类号］R735.7［文献标识码］A［文章编号］1810－5734(2011)11-10-04

Endovascularembolizationoflivercancerchemotherapyclinicalapplicat

ionWrittenby.[WTBZ]LiZhao、YangLi、JinBo、TangLeifromLiupanshumuni

cipalPeople’sHospital【Absrract】Purpose〖WTBZ〗Thispapertendstopromotetheapplicationandfeasibiltyofthevascularembdisminfusionchemotherapyinprimaryhospitals.Methodology〖WTBZ〗Thispaperillustraresthefeasibilityoftheuascularembolisminfusiontherapyinaprimaryhaspital,basedonthesummaryofclinicalcasesof30patientswithhepaticmalignanttumors,whoreceivedtheinterventionalvascularembolismtherapyonsurgeryflapbloodsupply.Severalnoticeableospectsareoperationindications,pneoperativepreparation,instrumentation,therapeuticmethod,pharmaceuticalsusage,operativetechnique,andpostoperativereactiononthevascularembolisminfusiontherapy.Results〖WTBZ〗LiupanshuiMunicipalPeople’sHospitalsuccessullyoperatedinterventicnalvascularembolismtherapiesonsopatientswithhepaticmalignanttumors,confirmingthefeasibilityofitsclinicaleffects.

Conclusions〖WTBZ〗Theinterventionalvascularembolismchemotherapyonhepaticmalignanttumorsisasafe,application.friendlytreatmentmethodologywhichrequireslowequipmentadjustmentcostsfeasibilityforclinicalapplicationinprimaryhospitals.

【Keywords】〖WTBZ〗MalignanttumorsEmbolism,InterventionApplication.

引言

经血管介入栓塞灌注化疗作为局部治疗，其肯定的疗效、安全性、操作的微创性及术后的早愈率，在临床上得到了充分的肯定，使其成为治疗肝脏恶性肿瘤的主要方法之一。我们通过对30列肝脏恶性肿瘤患者进行血管内介入栓塞灌注化疗治疗前后及手术操作过程的总结，阐述介入栓塞灌注化疗治疗肝脏恶性肿瘤在基层医院临床应用的可行性。

1材料和方法

1.1治疗对象：2002年—2010年6月共对30例肝脏恶性肿瘤患者进行血管介入栓塞灌注化疗，男性19例，女性11例，年龄28—73岁，平均50.5岁，其中单发病灶13例，双病灶以上多发病灶17例；肝细胞癌（Hepatocellularcarcinomca,hcc）21例，转移性肝癌9例。转移性肝癌中，原发病灶为结肠癌2例，直肠癌1例，胃癌1例，均外科手术活检证实，其余26例结合AFP、CT、超声、及DSA诊断。30例患者肝功能分级均为ChildA级。30例患者中有23例曾进行静脉化疗。术前30例患者AFP均不同程度升高；CT检查显示病灶最大者12.6cm，最小者1.5cm，彩色多普勒检查富血供型22例，乏血型8例，病灶位于肝左叶5例，位于肝右叶14例，余11例为混合型，但病灶多位于肝右叶。

1.2仪器：美国长青500MA胃肠机，带有DSA功能，用于介入栓塞灌注化疗及DSA断，彩色多普勒（Doppler）对肝肿瘤病灶血供进行评价，双排CT监测肿瘤病灶大小。高压注射器用于血管灌注及DSA减影。

1.3介入器械：5F—Cobra或Yashiro导管或RH导管及0.89mm-0.97mm导丝，SP导管、

穿刺套针、5F血管鞘组，消毒器皿，手术包，消毒液、敷料及绷带，2ml—20ml注射器。1.4药品：液化碘油吡柔比星顺铂或奥沙利铂阿霉素5-FU丝裂霉素榄香烯恩

丹西酮碘海醇泛影葡胺肝素利多卡因0.9%NS0.5%GS等。

1.5治疗方法

1.5.1适应症及禁忌症肝脏恶性肿瘤介入栓塞灌注化疗的适应症和禁忌症：

1.5.1.1适应症：

1.5.1.1.1原发性肝癌肿块比较大，不能实施外科手术切术者，介入治疗可以有效的控

制肿瘤的生长。

1.5.1.1.2多发结节型原发性肝癌，外科手术不能一次性切除者，动脉血管内介入可以同时对多个肿瘤灶分别进行治疗。

1.5.1.1.3外科手术切除前，介入栓塞可以使肿瘤的血液供应减少，体积缩小，便于手术中止血和减少癌细胞扩散。

1.5.1.1.4原发性肝癌外科手术切除后复发或手术未能完全切除者，血管内介入作为外科手术的有效补救措施。

1.5.1.1.5原发性肝癌以出血和剧烈

疼痛为主要症状，需要急诊处理者，血管内栓塞化疗立即达到止血和减轻疼痛的目的

1.5.1.1.6原发性肝癌已经侵犯门静脉分支，外科手术极易发生肿瘤转移者。原发性肝癌体积小于肝脏的70％，门静脉主干尚未完全阻塞者。

1.5.1.1.7原发性肝癌外科手术常规巩固治疗。

1.5.1.1.8转移性肝癌的姑息治疗。

1.5.1.2禁忌症：血管内介入治疗肝脏恶性肿瘤的适应症范围较宽，应该可以认为没有绝对的禁忌症，但为了保证疗效，减少手术并发症，降低医疗费用，对下述情况应严格控制。

1.5.1.2.1肝内阻塞严重，患者明显黄疸。

1.5.1.2.2肝功能严重损害，肾脏功能极差者。

1.5.1.2.3患者全身状况差或严重衰竭者。

1.5.1.2.4肿瘤体积巨大，已经占据肝脏体积80％以上。

1.5.1.2.5癌肿侵犯门静脉主干，造成门静脉主干完全栓塞者。

1.5.1.2.6严重而粗大的肝动脉—静脉瘘，不能控制栓塞物进入肺循环者。

1.5.1.2.7严重肝硬化和大量腹水者。

1.5.1.2.8患者和家属对介入治疗不信任或存在非治愈不可的认识者。

1.5.2术前准备

1.5.2.1术前肝肾功能检查，包括血胆红素，黄疸指数，转氨酶，肌酐，尿素氮等，特别注意有关出血、凝血方面的检查。

1.5.2.2术前用药，可给镇静剂，如安定或苯巴比妥。

1.5.2.3术前禁食，但可服用少许流质。

1.5.2.4皮肤准备，穿刺插管处皮肤无菌准备，如经股动脉插管应作局部剃毛及会阴部皮肤消毒。

1.5.2.5造影剂过敏试验。

1.5.3手术操作栓塞术灌注术

1.5.3.1经导管肝动脉灌注化疗：一般首选股动脉穿插路径。患者平卧位，常规消毒铺巾，穿刺点及其周围2%利多卡因5ml局麻，作2-5mm皮肤切口，Seldinger氏法股动脉穿刺成功后置入血管鞘，引入5F-Cobra或RH导管。先行诊断性腹腔干动脉造影及肝动脉造影，明确肿瘤的位置、大小、数目，了解肝脏供血动脉的解剖等有无变异，以决定是否或如何进行灌注化疗。将导管尽量接近肿瘤置于肝固有动脉或肝总动脉，最好置于胃十二指肠动脉开口以远，可减少胃肠道反应。如插管困难，导管置于腹腔干或肝总动脉，也能进行肝动脉灌注化疗。

常用下例化疗药物：5—FU1000—2000mg，丝裂霉素C10—20mg，阿霉素20—40mg，顺铂50—100mg，奥沙利铂150mg，榄香烯600mg等。联合用药可增加疗效和减少副作用，用的联合为：FM组合（5—FU加丝裂霉素C）、MA组合（丝裂霉素C加阿霉素）、MFC组合（丝裂霉素C加5—FU加顺铂）、AFC（阿霉素加5—FU加顺铂）、AFM（阿霉素加5—FU加丝裂霉素C）等。

肝动脉灌注化疗的基本原理是化疗药物浓度越多，抗癌作用越强。据资料统计，动脉灌注化疗局部组织化疗药物浓度为全身化疗的10倍，而化疗药物浓度增加1倍，对癌组织细胞的杀灭作用增加69倍，即动脉灌注化疗对癌组织细胞的杀灭作用是全身化疗的690倍。肝脏恶性肿瘤的供血90％以上来自肝动脉，因此，肝动脉灌注化疗使肝脏恶性肿瘤处于高浓度的化疗药物环境，而不会引起全身反应。

1.5.3.1.1冲击疗法：在20—30分钟内一次性将大量化疗药物（如使用上述化疗药组合）经导管直接灌注肝动脉，即行拔管，然后每隔4—5周给予多次重复治疗。此法简单方，可避免和减少感染和血栓形成，但一次给药剂量稍大，引起副反应的几率增大。目前，国内大多采用这种治疗，我们对30例患者均用此方法。

1.5.3.1.2

连续灌注法：将导管留置于肝动脉内，每天灌注化疗药物，连续灌注6天为一疗程，每4—6周重复一次。

1.5.3.2经导管动脉栓塞治疗（TACE）：肝恶性肿瘤的血供几乎全部（90％—95％）来自于肝动脉，对靶血管进行栓塞后，可阻断或减少肿瘤主要血供，使其坏死，缩小或者消失，而正常肝组织不会受到严重影响。在进行肝动脉栓塞的同时再经导管灌注化疗药，疗效更为理想，这是目前治疗肝恶性肿瘤的主要措施之一。

肝动脉栓塞治疗的手术操作，前阶段与肝动脉灌注化疗相同，先行肝动脉造影，注意了解血管解剖、肿瘤部位、大小及血供，确定靶血管及超选择插管路径，了解门静脉是否瘤栓形成或有无门静脉高压等。超选择插管是能否进行栓塞治疗的关键，应要求将导管置于靶血管，尽量接近肿瘤，栓塞时避免栓塞剂逆流进入正常肝动脉。我们常用SP管进行超选择插管，效果较为满意。（见插图）

1.栓塞前影像（病例1）2.栓塞后影像（病例1）

3.栓塞前影像（病例2）4.栓塞后影像（病例2）

栓塞剂一般使用，明胶海绵、聚乙稀醇、碘油、不锈钢螺圈等，我们选用的栓塞剂是明胶海绵和碘油。在进行栓塞治疗时，用40％碘油10－20ml加吡柔比星20mg，注射器来回抽吸使之充分混合进行栓塞，当栓塞剂流动缓慢或停止，即行肝动脉造影或DSA减影，观察肿瘤血供情况，再用明胶海绵进行栓塞，给予联合化疗药灌注后，即行拔管，穿刺血管压迫止血，消毒包扎。

术后处理

穿刺侧肢体制动12—24小时，注意观察远端动脉搏动情况及穿刺点敷料情况，监测患者生命体征，给予对症、支持、消炎、水化等治疗，尤其使用顺铂灌注化疗者，每日水化量不得低于1500ml,以2000—2500ml为宜。

1.5.4.1肝动脉灌注化疗的并发症

由于化疗药物浓度较高，短时间内灌注可引起肝动脉血管壁损伤，表现为下段不规则或者完全闭塞，发生率为15—20%左右，而血管内插管本身即可引起血管壁损伤。轻柔插管、缓慢给药以及给予抗凝剂，可减少或推迟这些并发症的发生。

胃十二指肠，胆囊及胰腺的动脉供血部分来自肝动脉，肝动脉灌注化疗可引起这些器官的反应和并发症，如恶心、呕吐、消化不良等胃肠道反应，给予对症处理即可。

1.5.4.2肝动脉栓塞的并发症

1.5.4.2.1栓塞后综合症，最为常见，主要表现为发热、腹痛、恶心、呕吐、肝区胀痛、腹胀等，发热一般为38.5℃以下，一周内可缓解恢复正常。右上腹胀痛，术中即可发生，可导管内推注2%利多卡因2.5—5ml加地米5—10mg。术后病人常以右上腹胀痛为主要症状，1—2周内逐渐消失，可适量使用镇痛剂。此并发症通常认为是器官缺血、水肿和肿瘤坏死所致

1.5.4.2.2肝功能异常，多数患者有一过性肝功能异常，表现为1—3天血清胆红素、血清谷草转氨酶、血清谷丙转氨酶、碱性磷酸酶等不同程度升高，凝血酶原时间延长，胆碱酯酶下降等，大多3—10天恢复栓塞前水平，对此可给予保肝治疗。

1.5.4.2.3其他，如胆囊栓塞，急性局限性缺血性胰腺炎，肝内气体等，多无临床表现，一定时间都可得到恢复。如发生少见严重并发症（如肝功能衰竭等）时，应密切观察进行必要处理。

1.5.5术后复查：

1.5.5.1CT复查，术后3—4周内复查CT，监测肝肿瘤病灶情况，观察其病灶大小，与手术前病灶比较。栓塞患者注意观察碘油沉积情况，诊查有无子病灶的产生

1.5.5.2多普勒复查主要观察肿瘤病灶的血供变化。

1.5.5.3根据CT、多普勒等检查结果确定是否进行DSA复查，安排再次介入手术治疗。1.5.5.4血液学复查，术后1—2周及1个月复查肝功能，血常规及瘤标。

2结果

2.1治疗情况

2.1.1介入手术成功率：30例患者中，进行SP管超选择肝动脉栓塞治疗18例，成功治疗13例，成功率72.2%，其中5例因肝动脉畸形等原因，靶血管超选不能到位，栓塞治疗未能完成。全部患者均进行灌注和栓塞后灌注化疗，成功率100%。

2.1.2治疗参数，13例介入栓塞术患者均使用吡柔比星20mg，液化碘油10—20mg，碘油沉积较满意患者5例，成功率38.46%。30例患者均进行灌注化疗，分别使用顺铂70—80mg，榄香烯600mg10例，奥沙利铂150mg，榄香烯600mg5例，顺铂70mg－80mg，5－FU1000mg，榄香烯600mg12例，顺铂70mg－80mg，5－FU1000mg，丝裂霉素20mg3例。

2.1.3患者情况：住院时间为7—10天，术后出现肝区疼痛、发热、恶心等栓塞后综合症患者11例，感肝区轻微疼痛患者2例，形成穿刺点出血患者5例，未经处理自愈；30例患者均进行术后水化治疗，每天补液1500—2500ml，计3天，出现恶心、呕吐胃肠道症状患者27例，分别给予恩丹西酮、灭吐灵对症处理。

2.2随访结果：30例患者进行肝动脉栓塞灌注化疗术后,1—12个月CT随访，其中6例一个月后肿瘤病灶周围侧支循环形成，重建肿瘤供血，均再次进行栓塞治疗，14例病灶周围子病灶形成，3例为2个以上多发子病灶，其中12例患者再次进行靶血管栓塞化疗，5例患者行靶血管栓塞灌注化疗后一年复查，原病灶碘油沉积良好，瘤灶体积有所减小，周围无子病灶形成。全部30例患者一年内均进行2－6次介入栓塞灌注化疗，每次治疗间隔时间为1—3个月，其中2例于术后3个月内死亡，1例于术后6个月内死亡，另1例于术后11个月死亡，1年内共计死亡4例，死亡率13.33%，年龄为36—51岁，55岁以上患者无一例死亡，栓塞碘油沉积良好者，5例均为60岁以上患者。

2.3血液学检查，术后一个月复查，30例患者术后转氨酶均有不同程度升高，22例恢复正常，余8例仍高于正常值，AFP值均有不同程度下降，其中16例降至正常值。

2.4疗效相关因素分析

2.4.1患者因素：本组30例患者1年内死亡4例，均为55岁以下，患者治疗效果较为满意者均为55岁以上患者，是否认为肝肿瘤的恶性程度与患者体质因素无关，而与机体代谢旺盛程度形成正比，即50岁以下患者肝癌恶性程度高，易于形成转移，肿瘤生长速度较快且不宜控制，故而死亡率较高。

2.4.2靶血管栓塞效果直接影响术后疗效，肿瘤供血血管栓塞越是彻底，疗效越佳，同时栓塞剂携带化疗药物沉积于瘤灶，对肿瘤组织形成缓释控制，促进其疗效。

2.4.3经动脉灌注化疗可使局部组织内化疗药物浓度高于普通静脉化疗10倍，而局部

组织内化疗药物浓度每增加一倍对癌细胞杀灭效果将增加69倍，故而经动脉灌注化疗对恶性肿瘤治疗效果是常规静脉化疗的690倍，大大提高了化疗药物的有效运用，同时经血管灌注化疗为局部用药，对患者机体影响较小，治疗间隔时间短，单次使用药物剂量增大，提了整体治疗效果。

3讨论

3.1设备要求：基层医院现有设备相对较差，这对多种治疗手段形成限制，但血管介入栓塞灌注化疗术所用的设备要求不高，我院使用的设备是：双排CT，彩超用于影像诊断和随访复查，国产500MA常规胃肠机（带电视监视系统），用于动脉穿刺、造影等部分治疗，美国长青500MA胃肠机（带DSA系统）则是我们开展放射介入诊疗工作的主要设备，因此，具备CT、B超、电视监视及点片系统，基本上就能开展血管介入栓塞灌注化疗。

3.2技术要求

3.2.1把握适应症和禁忌症，基层医院工作者大都存在临床水平及经验的不足，但通

过院内会诊及远程网络会诊或争取上级医院协助，完全能够把握好恶性肿瘤的适应症和禁忌症。我们通过综合影像检查、血液学检查、病理检查等，对恶性肿瘤作出诊断，组织院内会诊，术前讨论，定性恶性肿瘤是否适应症，确定治疗方案及介入治疗手术。

3.2.2介入手术操作，熟练的操作技术是介入手术的必要条件，在导管血管栓塞灌注

化疗介入手术操作中，有以下三个技术难点，一是血管穿刺，具备了良好的血管穿刺技术，才能保证介入手术的进行，避免因此而产生的并发症，如血管破裂、误导插管路径等。二是选择性插管，这是较为综合的技术难点，包括导管的选择，路径的确定，插管的力度、角度，还有操作者的手感等因素。三是栓塞，应根据所用栓塞剂选用栓塞工具，如导管、注射器等，把握好栓塞的力度、速度、剂量和程度。

3.2.3介入术前准备及术后处理

只有完善的术前准备才能保证手术的顺利进行，即需要完善的手术器械及药品准备，也要做好医务人员、患者及其家属的心理准备，同时做好突发情况的应对措施。术后应注意观察患者情况，及时发现和处理并发症，以保证疗效。

3.3结论

血管内栓塞灌注化疗已成为恶性肿瘤临床治疗的重要措施，可治疗的病种较多，领域广泛，治疗效果明显，是临床治疗和配合治疗的重要手段。但由于基层医院受设备、技术及临床经验等因素的限制，开展血管内栓塞灌注化疗手术仍是临床新技术，尚需不断地实践、总结和提高。

我院从1999年起开展介入放射学的基础工作，本文通过对30例患者进行肝动脉介入栓塞灌注化疗的总结，以及治疗过程中的应用设备、技术、操作等方面的介绍，说明开展血管介入栓塞灌注化疗对设备要求并不高，操作技术难度不大，所以，血管介入栓塞灌注化疗对恶性4肿瘤的治疗，在基层医院是能够得到临床应用的。

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