浅谈病案管理中存在的问题及对策

浅谈病案管理中存在的问题及对策

张铃

木兰县妇幼保健院黑龙江省哈尔滨市151900

摘要：现在的病历管理中都存在着一些或多或少的问题，这些问题会影响到医院信息系统的管理和完善，降低病案价值的利用率，给医学研究带来了损失。本文针对医院病案管理中存在的问题进行分析，提出从增强病案科学管理意识、保证病案的完整性，加强医院病案室的硬件建设、促进病案管理规范化等方面改进与完善医院病案管理。

关键词：病历管理；医院信息系统；改进与完善

随着现代医学与管理的发展、医疗服务项目和服务数量快速增长，病案资料也逐年增多，病案管理工作量和服务质量也变得越来越重要，已经成为医院医疗服务质量管理、减少医疗纠纷、维护医院良好医疗环境的重要环节，是指导与协调各项工作正常运行的参考资料。作为医院管理的一个重要组成部分，病案管理越来越受到各界的关注。但近年来随着医院的发展及医疗模式的转变等因素影响，病案管理工作种种问题日益突出，本文对病案管理中存在的问题及提高病案管理水平的建议，现试述如下：

1.病案管理及其意义

病案是指患者在医院就医过程中记录患者治疗、护理和病情变化及检验等诸多信息的文件资料[l]，此种资料具有法律效应、评估医院医疗水平等功效，因此加强病案管理能够有效协助医疗纠纷的解决、利于医疗保险的落实及提高医疗和科研水平。病案管理可使病案资料信息得以充分利用和发挥，用科学管理方法把医疗工作中产生信息资料进行系统收集、检查、整理、登录、编号、索引、排列归档、存储保管，并进行医疗终末随访、质量检查、计算机管理等活动。它不但呈现出医院的整体医疗系统、医生的专业水平以及医院的管理模式，还体现出了医院的整体质量，并且它为医疗临床研究提供有效的资料和经验，是一个重要的信息平台。

2.病案管理存在问题

2.1病案编码、丢失与病历书写问题

首先，在病案编码问题中，规模大的医院一般都配备专门的编码工作人员，彼此之间分工较为明确，但是规模较小的医院病案室内配备的工作人员较少，甚至不到两个人，且他们都缺乏足够的医学知识，没有经过专业培训与上岗培训，因而其病案编码工作的效率与质量都有所下降。再加上部分医师对疾病诊断和手术操作名称书写不规范，一病多名，影响编码的准确性，不利于资料的检索、开发和利用[2]。其次，病案首页填写缺项问题。病案首页信息量大，在医院病案管理中占重要地位，报表统计、医院管理、病例检索、临床科研均需要从病案首页中提取信息。很多医院采用网络挂号、住院登记、核部分病历算室和病案室联为一体，数据采集按流程分步完成。但是按此方法后病案首页数据来源于各采集点，很多工作人员由于疏忽或是责任心不强而导致病案首页项目漏填、错填等问题。第三，在病历书写过程中的书写问题也极为严重。有些医生对病情描述不系统，重点不够突出，或者在医学术语的使用上不够规范，因而产生了一些列的病历书写问题。甚至有些医护人员的病历中存在拷贝现象，打印病历缺手工签名、医护病案脱节。同时病历“三级质量监控”控制不严格、落实不到位。第四，由于相应的处罚措施的缺乏或是力度不够，部分医师在病案借阅后，没有进行妥善保管，以致于病案出现部分丢失的状况。

2.2专业性管理人才的缺失和培训力度的缺乏

一方面，目前在病案管理工作中的工作人员，管理理论水平不高，专业素质缺乏，人员结构缺乏合理性。我国的病案管理工作中有些人员学历较低，思想观念落后，管理水平滞后，在这种专业管理人员缺乏的情况下，病案的管理工作者每天只能从事病历的编制、管理以及对外负责、查阅等一些基础性的工作，不能够对病案做更加专业、更加深化的管理和利用工作[1]。导致病案管理人员专业知识更新差，知识面越来越窄，知识结构也越来越不合理。另一方面，病案管理工作者的管理模式和业务的交流在很多方面都是继承了传统的病案管理方法和模式。刚进入医院工作的的病案管理人员一般会在老员工的带领下进行实践性学习，结合自己在工作经验中的不断摸索来进行档案管理工作，而缺乏专业教育机构的培训。而且工作者之间对病案管理经验的交流也非常地缺乏，这就造成了病案资料无法实现共享，无法提高其医学研究的价值。

2.3病案管理重视度不够，管理水平较低

医院病案的收集、整理与归类归档管理水平较低，各种医疗文书的书写及病案的登记与归类管理缺乏规范化与系统化。即使我国有一些医院临床科室中都建立了信息化管理系统，网络信息化建设实现了财务、医护、门诊、住院、药房等科室统一管理，患者和医护人员可以更好地共享医疗信息资源。但是，病案管理工作很少进入信息化管理系统中。因医院对病案管理的作因医院对病案管理的作用和价值缺乏认识，导致医院未设置专门的病案管理机构，而是由医政科监管。因而导致责任不明，缺乏监管，进而影响病案的质量。因缺乏专门的机构和专门的病案管理人员，导致病案管理制度缺乏。

3.提高病案管理的相关建议

3.1严格规范病案的形成

一方面，医务人员需要通过业务讲座等多种形式对各级医师按照《病历书写基本规范》、《医疗事故处理条例》等相关卫生行业法律法规进行统一的病案书写培训、强化病案质量和提高医师法律意识且使医师掌握病历书写中易出现的错误等。增加病案管理的经济投入，改善病案室的环境，配备专业的网络和计算机管理人员，实施病案的电子化管理。并将原来管理不当的病例进行整理，最大限度修补和完善。在硬件设施方面，医院信息化管理的平台必须设计或者兼容医院病案管理模块，在逐步完全医院病案室硬件设施建设的同时，实现医院信息服务平台共享，医疗文书书写、诊疗资料和病案收集归类一体化管理。另一方面，由于电子病案与手写档案不同，患者一旦出院即被锁定，并置于只读状态。所以在电子病案的形成过程中，要对每一条录入电脑信息、内容都必须与纸质病案相一致[3]。医护人员必须准确地完成病历的书写，准确掌握和运用疾病分类和手术分类的规定书写疾病诊断和手术操作的名称，适应电子病案的需要。只有加强医疗的监控和病案质量的管理，才能发挥电子病案的优势，开发出有价值的病案，更好的为社会服务。

3.2提高工作人员素质，加强专业培训力度

首先，跟据医院情况强化准人制度、对病案管理人录用严格把关且适当增加病案管理人员编制，配备中、高级别职称人员数量且提高其待遇、稳定其队伍；同时加强岗前培训、技能培训，使管理人员能够通过各种形式的学习和继续再教育等能够掌握有关国际疾病分类编码知识和病案管理的新理论、新技术，同时培养既掌握计算机技术、又掌握医院病案管理专业知识的复合型人才。其次，通过外派学习兄弟医院病案管理经验提高病案管理水平；定期对在岗人员进行继续教育；聘请病案管理专家对病案管理人员进行专业培训；将档案管理人员纳入医院人才培养计划，提高档案管理人员对病案管理新技术、新方法的学习和培训。

3.3完备管理制度，改善管理模式

医院的领导人员应该不断学习先进的管理理论和方法，引入先进的管理体系，促进病案管理的规范化和系统化[3]。一方面，医院可以引入ISO管理体系与理念，要确立以利用、服务为中心的业务指导思想，重视研究如何提高病案为医院建设与发展服务的效益，要从被动坐等上门的服务方式，逐步走向主动开发病案信息资源，努力开拓档案利用的新途径，如利用病案信息通过统计、分析、总结等方法编写资料捉供给医院领导和有关部门及人员，为医院整体发展提供借鉴和参考。另一方面，医院内部可以成立以院领导或医务处主任为组长的病案质控小组，利用军字一号系统中的数据核查软件，统计室对各采集点的数据进行全项核查，及时纠正存在的问题，定期对数据质量进行分析通报。

4.结语

病案管理是医院管理中的重要组成部分，应该根据医院病案管理的问题，予以相应的改善措施，能够有效改善病案管理的质量，减少医患纠纷，对促进医院发展、建立医疗质量安全长效机制能够起到事半功倍的效果。

参考文献：

[1]巫玲.病案管理中存在的问题观察与对策分析[J].中国医药指南，2012，6（10）：689-690.

[2]岂艾芜.浅谈医院档案管理中存在的问题与对策[J].中国医学创新，2010，7（2）：150-151.

[3]刘爽.医院病案管理中存在的问题及对策[J].医学与社会，2011，3（24）：53-54.