中期妊娠引产的有效性和安全性分析

中期妊娠引产的有效性和安全性分析

田颖

新疆生产建设兵团医院妇产科830000

摘要：中期妊娠引产是一种避孕失败的补救措施，同时降低畸形儿出生率，有利于优生优育提高人口素质。全球妊娠流产发生率逐年增高，而中期妊娠流产造成的重大并发症占2/3。随着医疗技术水平的提高以及妊娠女性的选择，目前常用的中期妊娠引产的药物和手术均具有一定的有效性和安全性。大多数采用米非司酮联合米索前列醇引产，此方法不需要常规清宫术。而在某些地区或因其他因素而无法使用时，羊膜腔内注射利凡诺引产术也是较好的选择。但在瘢痕子宫中期妊娠引产时，需谨慎注意引产的过程，避免发生并发症。

关键词：中期妊娠引产；米非司酮；米索前列醇；利凡诺

中期妊娠引产是妊娠12～28周由于社会因素、医学指证等原因进行的引产术[1]。全球妊娠流产发生率逐年增高，其中妊娠中期流产占10%～15%，而且发生了2/3的重大流产并发症[2]，并且与妊娠有关的50%的死亡率，都发生在妊娠13周以上，妊娠周数越多，风险越就大。本文结合目前常用的中期妊娠引产方法的有效性和安全性进行分析。

1.中期妊娠引产的有效性

1.1手术引产

手术引产即钳刮术，通常是在妊娠10～14周采用的方法，用钳夹和负压吸宫术结合终止妊娠。自20世纪70年代开始，在美国98.6%的13～15周的中期妊娠引产采用此方法[3]。该方法要求医生具有一定经验和技能，否则可能会发生宫颈损伤或子宮穿孔、不全流产、感染出血等严重并发症。术前使用机械性扩张、海藻棒及米索前列醇可以使宫颈准备较充分，手术较容易且安全。由于机械性扩张较多发生并发症，目前已不常用；海藻棒是吸水性物质，通常在术前12～24h使用，在13～16周妊娠引产中发现，海藻棒的优点在于宫颈更易扩张，手术时间短；米索前列醇可在术前3h阴道给药和术前2h舌下含服均可最大程度的扩张宫颈，在妊娠多于19周引产时效果优于海藻棒。

1.2药物引产

1.2.1米非司酮联合米索前列醇两种药物协同作用提高了引产的有效率。据报道，在米非司酮口服后36～48h，阴道给药800μg米索前列醇，24h和48h的引产成功率分别为97.9%和99.5%，引产时间平均为6.7h，清宫率为5%[4]。米非司酮联合米索前列醇引产的时间与妊娠周数和产次均有相关性，妊娠周数越大，时间越长；初产妇较经产妇时间延长。米索前列醇的给药途径不同与效果也有不同，米索前列醇给药途径有口服和阴道给药。其中阴道给药用药剂量小，药效持续时间长，引产时间短，且不良反应较少；口服用药同时还需要服用止痛药缓解腹痛，但两种给药途径效率相同。在实际临床工作中，在知情的前提下，较多的女性倾向于选择口服用药。

1.2.2羊膜腔内注射利凡诺注射剂量为100mg，此方法主要通过促进宫缩发挥作用的，由于利凡诺不能软化宫颈，所以在引产过程中容易发生软产道损伤。妊娠时间越长，对利凡诺越敏感，子宫收缩刺激作用越明显。其终止中期妊娠的临床有效率可达90%～99%。羊膜腔内注射利凡诺进行引产要求必须在医院进行，时间较长，且蜕膜残留率也较高，通常需要进行清宫避免产后长期出血，清宫过程需要医生有较多经验和较高的技术水平。在我国通常将羊膜腔内注射利凡诺与米索前列醇阴道给药联合应用，24h内引产成功率高，时间短，出血量少。由于应用利凡诺花费较少少，且可避复米索前列醇阴道免重给药，而且同样安全有效，因此，在缺乏米非司酮或因其价格较高而较难接受时，羊膜腔内注射利凡诺产术是较好的方法。

2.中期妊娠引产的安全性

2.1不良反应较多患者出现恶心、呕吐和腹泻等反应是由于米索前列醇属于前列腺素，可促进子宫以及胃肠道平滑肌收缩；此外使用米索前列醇者发热也较常见；少数女性可在用米非司酮后数分钟内出现烦躁不安、面色苍白，大汗淋漓、胸闷、心悸、心动过缓等迷走神经兴奋症状；个别出现过敏反应。

2.2严重并发症较少见，如子宫破裂、大出血和宫颈裂伤。米索前列醇可能导致瘢痕子宫破裂，因此建议使用小剂量的米索前列醇用于瘢痕子宫的中期妊娠引产较为安全有效，且基于米索前列醇的药代动力学，有学者建议重复用药间隔以6h为宜；中期妊娠引产较少出现大出血，故容易被忽略，但是如果发生大出血而不能及时有效的处置，病人会很快发生休克从而危及生命，大出血的原因通常与胎盘滞留所致的持续长时间出血有关，周丽、李映桃等[5]报道可严密观察随访予米非司酮和免疫调节剂等综合治疗，可排出植入的胎盘组织，疗效确切且副作用少，避免了因严重产后出血而切除子宫；宫颈裂伤见于由于羊膜腔内注射利凡诺引产者，是由于利凡诺引产机制所致子宫收缩与宫颈的扩张不同步，从而导致发生宫颈以及阴道后穹窿的裂伤。

2.3致畸性胎儿的畸形可能来源于米索前列醇扰乱了胎儿发育阶段所需的血供所致，发生率约为1%。胎儿的畸形程度与用药时间有一定关系关，主要表现为中枢神经系统以及肢体缺陷。因此，在妊娠流产前，需告知患者流产失败后可能出现的后果。

2.4引产后清宫药物流产米非司酮联合米索前列醇，所需清宫的发生率为2.5%～9.4%，而羊膜腔内注射利凡诺的不全流产率为70%[6]，故引产术后需常规进行清宫术，以避免产后出血。通过超声检查流产后子宫内膜厚度，在子宫内膜厚度约为16mm时，患者如果无症状则可以不行清宫术。

综上所述，手术和药物进行中期妊娠引产均是有效和安全的。根据医生的经验和技术水平以及患者的知情选择可采用合适的方法。目前采用米非司酮联合米索前列醇引产的相对较多，通常不需要进行常规行清宫术。但在某些特殊情况下应用羊膜腔内注射利凡诺引产术也是一个较好的方法。对于瘢痕子宫妊娠引产的患者，医护人员一定要谨慎观察引产过程，小心操作，避免严重并发症的发生。

参考文献：

[1]吴纯，康剑锋，靳双玲，etal.米非司酮用于瘢痕子宫中期引产的安全性研究.现代中西医结合杂志.2008；17（13）：1988-1988.

[2]SedghG，HenshawS，SinghS，etal.Inducedabortion：estimatedratesandtrendsworldwide[J].Lancet，2007，370（9595）：1338-1345.

[3]HammondC.Recentadvancesinsecond-trimesterabortion：anevidence-basedreview[J].AJOG，2009，200（4）：347-356.

[4]GohSE，ThongKJ.Inductionofsecondtrimesterabortion（12-20weeks）withmifepristoneandmisoprostol：areviewof386consecutivecases[J].Contraception，2006，73（5）：516-519.

[5]周丽，李映桃．顺产后胎盘植入33例临床分析［J］．现代妇产科进展，2013，22（11）：940－941．

[6]HamodaH，AshokPW，FlettGM，etal.Arandomizedtrialofmifepristoneincombinationwithmisoprostoladministeredsublinguallyorvaginallyformedicalabortionat13-20weeksgestation[J].HumReprod，2005，20（8）：2348-2354.

基金项目：课题来源：新疆生产建设医院院级科研项目。