血液透析中的抗凝技术及护理

血液透析中的抗凝技术及护理

黄艳夏友

湖南省长沙市第一医院410006

【摘要】抗凝技术是保证血透顺利进行的关键技术，但在我国抗凝治疗方案多为经验性，缺乏标准性治疗方案。抗凝治疗目的在于：第一，保持良好体外循环状态；第二，避免体外循环凝血而引起的血液丢失；第三，预防因体外循环引起血液凝血活化所诱发的血栓栓塞性疾病；第四，防止体外循环过程中血液活化所诱发的炎症反应，因此合理选择抗凝治疗方案是保证透析质量和患者安全的重要环节，本文对血液透析中的抗凝技术及护理进行综述。

【关键词】血透；抗凝技术；护理

1正确评价血透患者的凝血状态

尿毒症患者中大部分存在出血倾向。其可能的原因包括：血小板粘附和聚集功能障碍，凝血因子减少，严重贫血引起血粘度显著下降。促红素一方面能有效纠正贫血，而且还可促进血小板的形成。部分尿毒症患者存在高凝倾向，血纤维蛋白原水平和凝血因子的活性升高，同时纤溶系统亢进。另外，一些抗凝因子的血浓度下降，如抗凝血酶Ⅲ、游离蛋白s等。因此尿毒症患者实施血透治疗时首先应正确评价患者凝血状态，才能合理应用抗凝剂。

2合理选择抗凝药物

临床上应用于血透的抗凝药主要包括：1肝素：能与抗凝酶结合，催化灭活凝血因子Ⅱa、Ⅹa、Ⅸa、Ⅺa、Ⅻa，这是肝素抗凝作用的主要机制。2低分子肝素：由标准肝素经化学或酶学方法降解后分离得到。随着肝素分子量的下降，与Ⅱa的结合力下降，而与Xa及ATⅢ的结合力有所增强，肝素的抗栓作用主要与抑制Xa的活性有关，抗凝作用则与抑制Ⅱa活性有关，它保留较强的抗栓作用而抗凝作用较弱，减少了出血的发生。3枸橼酸钠：枸橼酸根离子能与血钙离子结合成难以解离的可溶性复合物枸橼酸钙，致使血中钙离子减少，阻止凝血酶原转化为凝血酶，从而达到抗凝作用。在血液回到体内以前，钙离子从透析液或含钙溶液中补给，故体内钙离子浓度维持不变，无体内抗凝作用。4阿加曲班：为人工合成的高度选择性凝血酶抑制剂，能特异性、可逆性与凝血酶活性部位结合不仅对循环中凝血酶而且对与纤维蛋白结合的凝血酶均具有抑制作用，具有良好的抗纤维蛋白形成和抗血小板集聚作用5甲磺酸萘莫司他：抑制纤维蛋白酶和凝血因子Ⅻa和Ⅹa而产生抗凝作用6抗血小板药物。各抗凝药物因其药理作用机制不同和特点，各适应症有所不同，具体如下：

2.1临床上没有出血性疾病的发生，血浆抗凝血酶Ⅲ活性在50%以上，血小板数量和凝血指标正常或升高，无显著脂代谢和骨代谢异常，选普通肝素

2.2没有出血性疾病的发生，血浆抗凝血酶Ⅲ活性在50%以上，血小板数量偏低，凝血指标轻度延长，具有潜在出血的患者，显著脂代谢和或骨代谢异常，选低分子肝素

2.3没有出血性疾病的发生，血浆抗凝血酶Ⅲ活性在50%以下，肝素诱发血小板减少症选阿加曲班或枸橼酸钠

2.4存在明显出血性疾病或出血倾向，或凝血指标明显延长具有出血风险的患者选阿加曲班、甲磺酸萘莫司他或枸橼酸钠

2.5由于血透患者年龄、性别、生活方式、原发疾病及合并症的不同，血液凝血状态差异较大，抗凝药使用应在凝血监测下实施个体化治疗，而对于某个患者来说，每次透析过程的凝血状态差别不大，因此一旦确定患者的抗凝药物种类和剂量，仅需定期（1—3个月）评估

3合理选择抗凝药物剂量及方式

3.1肝素

预冲方法：生理盐水500毫升+肝素12500IU浸泡透析器和血路管，循环15—20分。1）持续给药法：①体内首剂肝素在透析开始前10—15分，肝素2000IU从内瘘静脉端一次性推注②维持用药：肝素500—1000IU/h从动脉端肝素管持续注入，透析结束前30~60分停止使用肝素2）间歇给药法：①体内首剂肝素在透析开始前10—15分，肝素4000IU从内瘘静脉端一次性推注②维持用药：肝素1000—2000IU从动脉端肝素管推入，然后据ACT的值调整，一般一次血透追加使用肝素2~3次）体外肝素注入法：①体外首剂肝素在透析开始时，当血流经动脉端的肝素小管时从肝素管一次注入肝素1500~2000IU②维持用药：肝素500—1000IU/h从动脉端肝素管持续注入，透析结束前30~60分停止使用肝素。

②边缘肝素化：适用于低、中危出血倾向时，通常指伴有心包炎和低出血危险的近期手术患者。预冲方法：生理盐水500毫升+肝素2500IU预冲透析器和血路管，并循环浸泡15~20分或肝素2000IU从动脉端注入，然后循环15~20分。给药方法：肝素首次剂量1000IU，维持剂量500IU/h直至透析结束；③局部体外肝素抗凝法：适用于活动性出血、高危出血倾向。在透析器的动脉端给予肝素，静脉端给予相当剂量的鱼精蛋白中和肝素的抗凝作用，该方法仅具有体外抗凝作用，而不影响患者体内凝血机制，可显著减少患者出血危险性。

3.2低分子肝素

适用于中、高危出血倾向的患者，预防普通外科手术或骨科手术的血栓性栓塞性疾病，预防深部静脉血栓形成，治疗血栓栓塞性疾病。透析时间≤4小时，如Hct＜30%，则剂量为60IU/Kg，如Hct≥30%，则剂量为80IU/Kg，透析前一次性静脉注射或透析开始时从动脉端一次性给药，不需追加剂量。透析时间＞5小时，则上述总剂量的2／3于透析开始时使用，其余1/3剂量在透析2.5小时后用

3.3枸橼酸钠

适用于活动性出血患者、因肝素引起血小板减少症、.过敏反应等。枸橼酸钠浓度报道不一，一般为3%~46%，但只要使血液进入透析器时浓度保持在2.5~5mmol/L，即可获得满意的体外抗凝效果，应用无钙透析液时，枸橼酸钠用输液泵从动脉端输入，钙盐用输液泵从外周静脉端输入，若用普通含钙透析液，枸橼酸钠用输液泵从动脉端输入，但不要补充钙。

3.4阿加曲班

适用于先天性或后天性抗凝血酶Ⅲ缺乏的患者，应用肝素诱发血小板减少症患者及具有出血倾向的患者。一般首剂250Ug/Kg，追加剂量2Ug/（Kg.min），或2Ug/（Kg.min）持续滤器前输注，治疗结束前20~30分停止追加

3.5甲磺酸萘莫司他

说明书推荐剂量一般25~45mg/h，推荐剂量34mg/h，从滤器前持续输入，不能直接静脉注入病人体内，也不能间断性给药，应在透析结束前10分停止追加剂量

4病情监测及护理

使用肝素前要询问患者有无肝素过敏史，询问和评估患者是否有出血倾向或出血现象（皮肤粘膜淤血、牙龈出血、鼻出血和女性月经过多等）有无外伤史和手术史及患者的主诉，查看前几次的透析记录单，有无特殊变化，据患者情况如最近有出血、外伤史和手术史等，及时通知医生并遵医嘱使用其他抗凝方法或抗凝剂，肝素使用前必须由两人核对，防止因肝素过量引起出血或剂量不足而引起血液凝固。血透过程中，密切观察患者的血压、脉搏、心率、呼吸，如发现有新的出血倾向，应立即停用肝素，并加用鱼精蛋白中和肝素，鱼精蛋白与肝素的比例为1：1，也可改无肝素透析。血透过程中要确保管路的通畅和血流量的稳定，保证血流量在200——300ml/min，避免管路折叠而引起压力的改变，供血不足或静脉压升高易引起血液凝固，观察肝素小管的夹子是否处于开放状态，肝素是否持续注入。严密观察透析器和管路的颜色，血液色泽变深变暗，透析器中有纤维阻塞，会呈现一束束的深褐色状。动静脉滤网中有小的血凝块等均提示肝素用量不足，需追加肝素，同时在透析记录单上记录，以供下次透析参考。血透过程中严密观察动脉压、静脉压和跨膜压。透析器两侧的压力变化可提示血凝块堵塞的部位如动脉压升高通常提示堵塞出现在增加压力的前方（即血泵前）如静脉压及跨膜压高则提示堵塞在增加压力的后方（即血泵后）突然出现动脉压，静脉压及跨膜压下降，而非血流量的问题时，提示血液管路和透析器有严重凝血，栓塞，需立即回血。如需继续透析，需更换新的管路和透析器。血透结束前30-60min关闭肝素泵和肝素小管的夹子，避免血液返流。血透后，观察透析器是否有堵塞并记录，嘱咐患者及家属观察穿刺点压迫止血时间，如有异常情况及时报告，如患者在穿刺点直接压迫30-60min后任有出血不止，提示肝素用量过多，据患者的信息反馈及时调整肝素的剂量。小剂量肝素抗凝时对于血液粘稠度比较高的患者，主张用生理盐水冲管，注意观察透析器和管路的凝血情况，但超滤量也应相应增加，使保持平衡，动静脉滤网液面相对比平时的3/4满高一些，以减少气液面的撞击形成小的血凝块。

5注意事项

5.1肝素的半衰期在个体间差异很大，且随使用剂量增大而延长，应制定个体化的使用方案并在血透中密切观察。

5.2即使较低剂量的肝素，持续时间长任可导致全身明显的肝素化，出血危险和抗凝剂的总用量及患者基础凝血状态密切相关。

5.3低分子肝素与肝素相比出血发生率相仿，甚至高于普通肝素，因此，应注意有出血的危险。

5.4枸橼酸钠抗凝时要密切观察患者有无唇周、四肢麻木及肌肉抽搐、痉挛等低血钙症状，定时检测血钙浓度，避免发生低血钙症。

5.5有明显水潴留或肺水肿患者不宜无肝素透析。

5.6无肝素透析时，一般维持透析时间3-4小时，如透析时间延长时，空心纤维的堵塞及大量纤维素附着于透析膜将显著影响透析清除效果。

5.7无肝素透析时不主张在动脉端输血、血制品、脂肪乳剂等。如病情需要可在外周血管输入，避免增加透析器凝血的危险。

5.8无肝素透析不能完全避免体外凝血，因此在阻断动脉端用生理盐水冲洗时，避免敲打透析器和管路，防止细小的血凝块脱落。

6总结

理想的抗凝剂应具备：（1）抗血栓形成作用较强；（2）出血危险性较小；（3）抗凝作用最好只局限于透析器中；（4）药物监测简便易行；（5）长期用无不良反应；（6）使用过量应有相应拮抗剂；（7）不影响血小板功能；（8）较短的半衰期；（9）来源充足，价格低廉。目前抗凝剂选择缺乏标准化，临床医生对凝血机制和抗凝药物的特点认识不足，缺少理想的抗凝药物，制定适合我国尿毒症患者的血透抗凝治疗的方案非常重要，亟需解决。

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