病案管理中存在的问题及对策分析

病案管理中存在的问题及对策分析

胡建明

胡建明（安徽省蚌埠市第三人民医院233000）

【摘要】随着时代的发展，由于医疗保障的逐步完善以及人民群众的生活水平逐渐上升，所以大家对于自身健康状况越来越重视。这就导致社会中医院所起到的作用也就越来越大，人民群众也越来越依赖医院，但是正如我们所知的那样，实际生活却中存在许多的医疗纠纷，对于这些问题的存在，我们进行了研究。经过了解我们发现这些问题很大程度上是和病案管理是分不开的。所以为了规避这些问题也就要我们进一步分析病案管理中存在的问题以及对策。

【关键词】病案管理医疗纠纷问题及对策【中图分类号】R2【文献标号】A【文章编号】2095-9753（2016）4-0023-02

时代在转变，对于医院的要求也逐步变的严格，但是依旧不能避免医患纠纷的存在，对于解决这些医患纠纷我们可以采取很多的方式手段，但是无论是哪一种方式都离不开具体的证据。而作为医院想要解决医患纠纷所引起的一系列问题就不能忽视病案的重要作用。一份详细的、真实的病案可以是医院可以理直气壮辩解的依据。

所以我今天所要论述的问题就是病案管理的重要性，在病案管理中所存在的问题和对于这些问题我们应该采取何种措施进行解决。

一．病案管理概述时代已经不同于过去，医院所起到的作用也逐步增大，服务的目的也不再仅仅局限于救死扶伤，而是要用春天般的温暖将希望和爱心传递给每一位患者。在治疗患者身体疾病的同时让他们感觉都精神上的放松，这是很多医院的宗旨。在实际生活中，医院口口声声地说自己将这些书面上高大的理论宗旨贯彻到了实际的医疗服务之中，但是真实展示给社会公众看的却又是数不胜数的诸多医患纠纷。诸如2013年10月25日浙江温岭男子持刀杀死医生事件，2014年2月18日一外科医生遭患者割颈事件，2014年3月5号下午的潮州“押医游行”事件等，这些由于医患关系出现问题所引起的事件无一不在冲击着我们的心灵。我们在批判行为人做出这些暴力的不理智的行为的同时，有没有对于医院的行为进行分析，为什么会导致这些惨剧的发生？是医生在治疗患者时真的采取了错误的手段？是患者对于医生行为的不理解？也许是综合以上的所有的情况所导致的，但是难道这些问题就是医院所不能避免的吗？如果医院想要避免我们又应该如何应对呢？我想我们可以从病案管理入手，解决病案管理中存在的问题，从细微的地方解决以后可能发生的诸多的问题。

我们要知道什么是病案管理？

病案管理是目前医院管理工作中的一项重要内容，病案记录着患者从诊断到治疗出院整个过程的资料，它不但呈现出医院的整体医疗系统、医生的专业水平以及医院的管理模式，还体现出了医院的整体质量，并且它为医疗临床研究提供有效的资料和经验，是一个重要的信息平台。病案管理主要包括对患者的姓名进行系统索引管理、病案首页管理、病案的借阅、患者的基本信息以及历次就诊情况。由此，病案不仅能够提供真实可靠的疾病就诊信息，还是临床科研、教学的重要资料、数据来源。

对于一个医生来说病案是清晰地记录每一个病患的依据，因为有了病案的存在，可以令医生准确地了解每一个病患的具体病情，并依据此选择最正确的治疗方式。所以说病案对医生来说非常重要，是进行医疗实践的基础。同时作为一个以后会以医生为未来专业发展方向的医学生来说，在学校进行专业课程的学习过程中就会有专门的课程来练习对于病案的书写。在此我想具体说到的一点就是从学习写病案开始到参加工作你会经历很长的一段时间，会经历从耐心到反感的发展过程，但是请一直保持你的耐心。因为在以后你漫长的职业生涯中，病案会陪伴你很久很久，会检验你的工作技能会检验你的工作热情，所以请一直认真的对待它。

另一方面，正如在上文简单说到的一样在许多的医患纠纷问题之中，病案会成为一项法律证据。因为有病案的存在可以清晰的看出病患是在什么时候入院接受了哪位医生的看诊，在入院之初有什么症状，在经过一段时期的治疗后又发生了有什么症状，在这样的症状之下医院采取了什么措施选取了什么样药物。假如最后真的发生了我们不愿意看到的问题，那么详实的病案报告就会变成证据，服务于最后案件的处理。这样可以更好的还给病患家属一个合理的解释，可以还给医院一个公正的态度，可以还给社会公众一份对于医院的信心。

二．病案管理中常见的问题在实际的生活中，由于各种各样的情况的存在也就会导致许多问题的出现，我们现在就对这些问题进行分析。会包括问题出现的原因背景，以及问题的出现导致了什么样的后果。

我们最常见的问题就是一些偏远的或者医疗基础设备并不完善的医院对于病案的书写以及管理并不重视。这些医院在新时代的情况下并没有很好的随时代转变思想，依旧坚持着注重经济效益，但是这也是由于这类医院经费不足，基础设施不完善，所以会存在病案管理保存室相对来说会比较简陋陈旧，这十分不利于病案的保存，很容易就会造成病案的丢失。同时在这种医院之中医护人员的职业素质、技术水平参差不齐，可能存在部分人员没有经过全面的具体的技术培训，没有良好的工作能力，并不能适应病案的记录和管理工作。这一部分的医护人员也存在责任意识淡薄，对于病案的管理并不尽力的情况。

另外一类我们常见的问题就是病案的书写质量不高。尤其在针对一些具有研究意义的疑难疾病的病案记录的并不详实。只是简单地、潦草地记录一些病患信息，这会导致一部分的病案失去对于其他病人的参考价值，没有办法从中提取中对自己的和大家以后的工作中有帮助的理论，会丧失一部分病案的医学价值，甚至连原有的价值都不会实现。这会导致这部分病案在以后的实践中没有办法实际运用。不能对于病案进行正确处理，而是仅仅从单纯的停留在回收、分类、整理的阶段，在以后的过程中会你将会慢慢发现对于病案中医学价值流失是十分可惜的。

还有最后一类我想说的问题，也是我认为最重要的问题就是病案管理过程中的的病案保管和整理。但是在分析病案管理中所存在的问题之前，我想先和大家分享一些信息。我认为这更有利于大家直观的看出问题的所在。

第一个是在2015年新出台的《刑法修正案（九）》中将刑法第二百九十条第一款修改为“聚众扰乱社会秩序，情节严重，致使工作、生产、经营和教学、科研、医疗无法进行，造成严重损失的，对首要分子，处三年以下有期徒刑、拘役、管制或者剥夺政治权利”。

这是《刑法修正案（九）》中的一大特色，将“医闹”入刑，严格控制对于医疗事业秩序的保障，保护了医院中所有人的合法正当权益。同时将“医闹”入刑也在不知不觉间提高了病案的重要作用，在以后的发展中处理各类医疗纠纷，解决各种“医闹”病案必将会作为一项必不可少的证据出现。

第二个是人民法院网《病历瑕疵是医疗纠纷案件中的突出问题》这篇文章中所说到的一些问题。2010年至2013年，仅短短三年的时间之内山东省日照市东港区人民法院就审结了61起医疗纠纷案件。其中对于当事人对病历而存在争议的案件46件，占75%，因为病历存在问题而推定院方有责任的7件，占11%。

虽然这仅仅是全国范围内的一小部分，但是这个数字已经十分令人吃惊。在这触目惊心的数学之间我们看到的是医院对于患者治疗的不重视，我们看到的是对于医院治疗日益失去信心的人民群众。

综合上述两点材料，我们进行对比分析。“医闹”入刑的确可以保证一些医护人员的人身安全和工作质量，但是单纯将“医闹”入刑会不会打击一部分患者。因为可能这部分患者就是在治疗中遭到了不公平的对待，而“医闹”就是他们不得已的办法。的确国家是为了解决问题但是我依旧认为在增强人民群众的法制观念的同时也要注重对于医院的行为进行反思。

我们并不否认一部分医疗纠纷的产生是由于患者的自认为利益失衡而进行的“医闹”，但是同样的，医院难道就不存在责任了吗？试想一下当病患及其家属在想看自己的病历不得后，走进病案管理室入眼的全是杂乱散落的病案是否还会有平和的心态面对医护人员？假使医院对于病案的管理保存整合足够尽心，假使医院能及时出示患者的病案解答患者的疑问，那么有些医疗纠纷又怎么会发展到对簿公堂的地步。

三．病案管理中存在问题的对策对于刚才所阐述的一些问题，也有一系列的应对措施，接下来我们就进行一一的阐述。

首先要解决病案管理中存在的问题就要改变医院对于病案的观念。要做到的第一步就是要妥善保管病案，对患者的病案进行妥善的保管，并按照不同的标准进行分类。然后就是重视对于病案记录的真实性和及时性，对于患者的任何情况都应该清晰地记录在病案之中，在患者及其家属想查看时能够及时提供并且进行细致的讲解。

不要忽视病案中任何细小的问题，因为每一个细小部分的存在可能都会对于以后所发生的案件起到决定性的作用，而每一份病案都会成为医院以后名誉的标志。同时作为医院这个大方面来说还有一项是必不可少的，就是要健全病案管理制度。最好使得病案管理制度可以跟上医院不断发展壮大的步伐，可以在实践中结合发生的各种问题不断完善病案管理制度。要做到对于所用药品的准确记录，做到对于患者用药后的情况及时记录并能够及时反馈给病人及其家属。

对于做到这一点我们不光要做好对于基层医护人员的工作还要重视对于医院领导对于病案管理制度改革的思想态度，只有同时做好这两方面的问题才会最终成功地促进管理制度的完善。在这点以外医院还能够做的不仅仅是健全与病案管理有关的基础设施比如选择环境更好的更安全的地方作为病案管理室，还可以同时在线上建立适应时代变化的电子病案。基于电子病案具有信息化、公开化的特点可以使病患及其家属随时查看，同时作为电子病案可以作为实际生活中病案的备份长期的保存下来，有利于以后方便查询。但是在电子病案中医院依旧要注重对于其安全的保障，要保护病人的隐私不会通过这种方式被泄露出去，这也就需要医院在建立和完善电子病案管理中选择运用适当合理专业的工具进行。

然后由于病案具有科学性对于管理人员的要求比较高，所以我们现在要解决的就是医护人员职业素质参差不齐的问题。针对于这一问题我们所要做的第一就是培养专门的人才进行管理，这部分人才需要具有适应现代科学发展的各种专业知识，以及超高的职业道德素质修养。但是这也许需要比较长的一段时间，所以第二这方案就是将医护人员进行集中的培训，以达到在提高他们的职业技术达到专业水平的同时也高他们的思想道德修养。这也就意味着不但要让医护人员熟悉病案管理的工作流程，而且还要做到能够熟练地运用，借此实现提高工作效率的目的。不仅要提高他们的职业素质，还要转变他们长久以来的陈旧的观念，令他们从只重视经济的误区中走出来，从更深的层次理解病案的重要性。只有这样才能够确保每一位医护人员对于自己所进行的病案管理是用心的是认真的。

另一点我们要解决的问题就是，对于病案书写质量不高的问题。

对于这样一个问题我们要做的除了上文说的对医护人员进行培训学习以外就是对于病案中与患者有关的内容要记录详尽真实。因为病患的任何信息对于以后的医疗的进步会起到推动性作用，尤其是一些疑难性病症患者的信息以及治疗方案对于以后的其他医护人员可以起到良好的借鉴作用。

刚刚在前几段所阐述的只是在病案管理中所存在的部分我认为十分重要的问题，但是实际上还有一些更加细小但是我们也许还没有注意到的问题，这一方面在以后的生活实践中学界的各位学者也会继续发现并寻找出更合理的解决方案，从而促进病案管理制度更加完善。

展望一下未来的环境，在经济持续稳定的增长之下，国家一定会将重心移交到保障和提高人民群众生活水平的方面。所以我认为在以后的发展过程中国家一定会继续大力推进医疗卫生方面的改革创新，进一步完善可以覆盖到全民的更深层次的医疗卫生体制。而在这之中医院也就会承担更加重大的责任，会吸引人民群众更多的关注。而这时医院所要做的就是不要轻视每一位患者，不要轻视每一份病案，认真做好每一份病案的管理、记录以及整合工作。各个医院请记得自己的使命，不要让挂在医院上的宗旨被束之高阁。

要知道人命关天，医学更不是可以作为儿戏的东西，随便一个细微的部分都可能会导致不可挽回的惨痛后果。所以不要抱着随便的心理对待有关于医学的每一件事，尤其是在病案管理中的每一个方面，哪怕你真的认为那不重要，也请不要轻视它，请带着最虔诚的心态面对你写下的每一个字，请对经过你的手所管理的每一份病案都抱有尊重。

【总结】就目前的形势来看，病案在以后的时代发展变迁中一定会起到更加重要的作用，扮演更加重要的角色。所以各大医院要及时的转变观念，随着时代的步伐，增强对病案的重视，增强对病案管理的重视。为了更好的做到这一点就要各个医院不断完善自身的病案管理制度，及时发现存在于病案管理过程中所存在的问题，然后及时处理问题，从实现病案管理的完善带动医疗质量，提高服务态度不断提高，从而以实现医院自身的长足发展和不断进步。

【参考文献】[1]李秀华.医院病案管理中存在的问题及对策[J].中国药物经济学,2015,05:191-192.[2]金朝霞.医院病案管理中存在的问题及对策[J].临床合理用药杂志,2015,19:175-176.[3]王慧艳.病案管理存在的问题及对策[J].中国卫生产业,2013,05:167.[4]赵正慧,何红,祝美娟,沈学文,汪虹,关蓉,彭杰.病案借阅管理存在的问题及对策[J].中国病案,2007,10:11-12.[5]黄开宇.浅谈医院病案管理现状及改进措施[J].才智,2016,02:280.[6]张静静.医院病案管理存在的问题及对策[J].黑龙江档案,2014,01:102.[7]尚斐.新医疗改革环境下电子病案管理中存在的问题及对策[J].黑龙江档案,2014,02:56-57.[8]王豹.新时期医院病案档案管理的对策分析[J].办公室业务,2014,11:179-180.[9]毛甜甜,伍姗姗.医院病案管理中存在的问题与改善措施[A].中国医院协会病案管理专业委员会.中国医院协会病案管理专业委员会第二十三届学术会议论文集[C].中国医院协会病案管理专业委员会:,2014:2.[10]刘虹群.医院病案管理存在的问题及对策[J].中国医药科学,2015,05:176-178+195.