医院门诊药房药品差错分析

医院门诊药房药品差错分析

张淑丽

张淑丽

呼伦贝尔海拉尔区区医院(内蒙古呼伦贝尔021000)

【摘要】目的找出门诊药房药品差错的原因，以降低药品差错机率、确保用药安全有效、提高门诊药房药品服务质量。方法通过对本院门诊药房实际工作情况的分析、归纳、总结，结合个人工作经验，找出药品差错的原因。结果门诊药房药品差错在药品医院流动的各个环节都可能存在，既有客观原因影响，更有主观因素主导，药品差错的产生都归结于人的因素。结论积极防范、良好人员素质、严格规章制度是减少药品差错、确保药品安全的根本保证。

【关键词】门诊药房药品差错分析安全

［中图分类号］R193.2［文献标识码］A［文章编号］1810－5734(2012)2-31-03

药房是保证病人和大众用药安全的重要环节，药房及其药师在保证药品供应、确保药品质量方面应该发挥重要作用［１］。药品是用来诊断、治疗及预防疾病的特殊商品，疾病最终的解决基本上都是取决于药品的治疗作用。但是，药品差错却可能损害患者健康甚至危及生命，医疗单位也会因此蒙受声誉与经济的巨大损失，所以药品使用的安全、合理、有效是各医疗单位医疗保证服务质量的关注重点。通过对本药房实际工作情况的分析，结合工作经验，查找原因，积极防范，增强防范措施的有效性、针对性、可操作性，最终确保患者用药安全、合理、有效。

1药品差错分类与分析

1.1处方错误：手写处方时普通存在的字迹潦草、难以辨认、不规范的问

1.1.1缺项或错项：缺项主要集中在患者性别、年龄、工作单位，性别与年龄直接关系到对小儿、老年人、妊娠或哺乳期妇女等特殊人群的用药指导。错项主要集中在年龄上，把1个月写成1岁，把87岁写成37岁，对于很多药品而言，在剂量上就会相差很大，易产生毒副作用甚至危及生命。患者去门诊药房取药时，发药人员会因为缺少相应信息而不做相应的用药指导与提醒，造成患者用药危险。缺少工作单位信息，在发现药品差错后会无法有效、迅速地追回。

1.1.2用法用量错误：现在药品种类繁多，新品种不时出现，治疗同一种疾病的药物可能同时存在好几种甚至更多，加之就诊患者较多而造成的忙乱、疲劳，使得用法用量错误十分常见。如康复新液治疗患者烧伤，应外用，但医生开为内服，一次10ml，一天3次。

1.1.3所开具药品与诊断不符：药品的作用是诊断、治疗及预防疾病，但患者若服用与诊断不符的药物，不仅不能治疗所患疾病，还可能产生难以预料的其它作用。如医生为某颈椎病患者开处方，本应开颈舒颗粒，结果开成了妇科用药经舒颗粒。

1.1.4所开具药品与患者需要不符：有些患者疾病已经确诊，再次就诊就是为了开药，但由于患者本人表述不清或医生选择药品错误，造成药品差错，尤其是治疗某些疾病的药物种类繁多、名称近似，不仅让患者混淆，医生难免也会搞错。如注射用胰岛素按作用时间分为超短效、短效、中效、预混、长效，主要生产厂家有丹麦诺和诺德、美国礼来和通化东宝，以诺和为例，比如有诺和锐、诺和锐30、诺和灵R、诺和灵N、诺和灵30R、诺和灵50R等，其中的诺和锐和诺和锐30还有特充型号，礼来和东宝两家公司也有类似产品，患者很可能会拿到不是自己想要的胰岛素。

1.2调剂错误我院为了缩短患者取药时的等候时间、实现从人等药到药等人的转变，在患者在收款处药品交费的同时，其取药信息即由网络传递到门诊药房调剂。门诊药房的发药窗口都配备了两名工作人员，一名人员根据信息调剂药品，另一名人员在窗口负责收方、审查核对、发放药品、交代注意事项、回答相关咨询，在此环节上，虽然有双人把关，但药品差错仍时常发生，患者身体健康、人身安全存在重大隐患。

1.2.1外观相似药品差错：这种情况往往出现于同一厂家生产的药品，这些药品即使适应症不同但是在外观上极为相似，很容易上错、拿错、发错。

1.2.1.1摆药位置不在一起的药品：如浙江仙琚制药股份有限公司的醋酸泼尼松片与醋酸甲羟孕酮片，海南海神同洲制药有限公司一清软胶囊与独一味软胶囊，在补充药品上架的时候，如果不看清楚药品标签字样，只看大概外观，就很可能把它们的摆药位置混淆、放错。

1.2.1.2摆药位置靠近的药品：如上海施贵宝制药有限公司生产的卡托普利片（商品名开搏通）和福辛普利钠片（商品名蒙诺），在外观上也极为相似，不仅在补充上药时可能上错，而且在调剂药品时也可能调错，调剂人员想当然、凭印象取药是造成差错的主要原因。

1.2.2有效成分相同的药品差错：各医院药房普遍都存在同名且规格相同的药品不止两种的情况，由于是治疗相同疾病的药品，甚至剂型等也都相同，其摆放位置也一般都比较靠近，这就给调剂工作带来了一定的干扰，在不注意区别、看头不看尾的情况下，极易调剂错误，发放药品如果不注意核对，就会让错误的药品发放到患者手中，造成药品差错。

1.2.2.1名称相似药品差错：如止痛药洛芬待因片与洛芬待因缓释片，前者每4-6小时服一次，后者每12小时服一次，如果把缓释片当做普通片服用，极可能造成药物过量，产生毒副作用；赛诺菲安万特（杭州）制药有限公司的降压药安博维（厄贝沙坦片）与安博诺（厄贝沙坦氢氯噻嗪片），前者为单方，后者为复方，若使用错误，血压会得不到有效控制，造成危险。

1.2.2.2同名但不同剂型药品差错：北京诺华制药有限公司的抗炎镇痛药扶他林片与扶他林乳膏，用于跌打损伤的治伤胶囊与治伤软膏，祛痰药乙酰半胱氨酸胶囊与乙酰半胱氨酸颗粒、乙酰半胱氨酸泡腾片。

1.2.2.3同名但规格不同药品差错：α-2b干扰素（商品名利芬能）我药房有100万和300万两种规格，降脂药阿托伐他汀钙片（商品名立普妥）也有10mg和20mg两种规格，如果发错，直接影响抢救，后果不堪设想。

1.3管理错误?门诊药房出现药品差错，一个十分重要的原因就是在管理上出现了问题，从根本上讲，抓好管理工作是有效减少药品差错的有效保证。1.3.1贮藏不当：药品必须贮藏于规定的条件下，才能保证其安全、有效，否则会变质、失效。有的药品对温度敏感，比如注射用胰岛素要在2～8℃下保管;有的药品对光线敏感，比如维生素C注射液；还有的药品易受水分、氧气的影响需要密闭贮藏等等。

1.3.2效期药品：药品是有效期的，在符合规定的贮藏条件下，在其有效期内，它是安全的、有效的，超过有效期，药效即可能发生改变，毒副作用可能产生或增大，不能再继续作为药品使用。2010年5月黑龙江哈尔滨传染病医院就因管理不当，将已过期半年的肌苷葡萄糖注射液给17名麻疹患儿使用，引起不良反应，造成不良的社会影响，给患儿及其家属的身心造成严重损害，给医院的声誉带来了无法挽回的恶劣影响。

1.3.3工作纪律：门诊药房工作量比较大，是药品到患者手中的最后一道环节，一旦发生药品差错，后果将不堪设想。工作时，药房人员如果有诸如嘻笑打骂、聊天、接打电话、收发短信、看电影或小说、听音乐等与工作无关的行为，不仅对工作注意力造成很大的分散和干扰，影响工作的速度和质量，同时还易引起等待取药患者的不满而发生争吵或投诉，影响医院形象。还有就是门诊药房，非药房人员不断进出、停留，对正常工作秩序、药房工作人员注意力造成影响，实习生在无人监管的情况下上药、调剂。

1.3.4人员素质：门诊药房专业性比较强，是患者在医院的最后一站，也是出现药品差错的主要环节。药品差错的主要原因首先是责任心不强、工作标准不高、工作不认真，抱着混日子、得过且过的思想，想当然上药、靠印象取药、凭感觉投药，其次是药学专业素质不高，无法给予患者相关的用药指导，处方审核不力，不能及时发现药品与诊断不符、药品用法用量错误、对患者的用药安全、有效造成隐患。还有就是人员的心理和身体素质，门诊药房的工作量比较大，精神压力也比较大，没有一个健康的状态，身体疲劳不适、精力体力不足，加之个人情绪由于生活、家庭等因素影响而不能及时调整好，精力不集中、精神恍

惚就会很容易造成药品差错。

1.4投药错误：门诊药房窗口投药是药品到达患者的最后一步，是确保实现WHO所提出预防药品差错5R的关键，即正确的病人、正确的药物、正确的时间、正确的剂量以及正确的给药方法。由于种种因素的影响，药品差错仍然不断发生。

1.4.1不认真核对药品：主要表现为你拿来什么，我就发出什么，不能做到认真核对、仔细检查，窗口患者多时无形之中就放松了核对。

1.4.2不认真审查处方：主要表现为你开什么，我就发什么，不管药品与诊断是否相符、药品用法用量是否正确、药品之间有无配伍禁忌。

1.4.3精力不集中：主要表现为不管是否正在投药，都在窗口与其它同事聊天，接打手机、收发短信，想自己的事情等，甚至还认为患者来取药打扰了自己聊天等，而产生厌烦情绪，想赶紧把患者打发走，继续干自己的事。

1.4.4不叫患者名字或呼叫不清：尤其是在窗口患者比较多且收了好几个患者处方的时候，这种情形更是危险，几个患者都在等待取药，不叫名字或呼叫不清、不确认患者，把药直接投出窗口，也不管是不是该患者的药，结果就是患者之间取错药品，造成药品差错。

1.4.5不对患者用药指导：很多药品的保存、使用都有特殊要求，如我院自制制剂复方炉甘石薄荷脑洗剂，其有效成分是炉甘石和氧化锌，用时需要摇匀后使用，同时它是一种外用制剂，不能内服，如果不对患者做这些指导，那么患者只用上清液涂抹或者内服该制剂，后果将十分严重。还有抗组胺药如扑尔敏等，在抗过敏的同时会有困倦、嗜睡的副作用，一般晚上临睡前服用，如果患者是司机或高空作业等相关人员，而没有得到提醒，那么后果将不可想象。

1.4.6投药程序不规范：主要表现为处方中药品没有配齐就开始投药，边配边发，非常容易造成少发、漏发及患者落药；同时接手多张处方，造成多名患者同时等药，极易叫错名字、发错药品、取错药品。

2讨论

美国医院药师协会（AmericanSocietyofHospitalPharmacists，ASHP）指出药品差错为药物不良事件（AdverseDrugEvents，ADE），ADE不同于药物不良反应（AdverseDrugReaction，ADR），属于可预防且具有挑战性的工作，因处方和给药错误所导致的严重ADE的发生率为6.7%，但28%～56％的ADE是可预防的［２］。因此，药品差错不能轻视，必须系统地加以控制，积极寻找对策，科学预防药品差错的发生。门诊药房工作的重点是药品和患者，要确保药品质量，树立以人为本的服务理念，建立以患者为中心的服务模式，自觉以《优良药房工作规范》为指导，狠抓所属人员思想教育、制度建设、专业学习、在职培训、作风养成。总之，防范门诊药房药品差错是一项任重道远的任务，需要门诊药房每一位工作人员付出巨大的努力，相信只要我们每天都能以高的工作标准、强的专业知识、端正的工作态度、严谨的工作作风、饱满的服务热情面对工作、面对患者，一定可以药品差错防范取得满意的效果。

参考文献

［１］汤光，李大魁，袁锁中.优良药房工作规范，2005年版.

［2］陆进，张爱琴.美国医院用药错误防范，临床药物治疗杂志，2003年第1卷第1期，45-49.