个案管理模式在骨科中的研究进展

个案管理模式在骨科中的研究进展

张莉莉刘莉孙向群

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柳州市工人医院广西柳州545005

骨科疾病主要包括创伤、关节、肿瘤及脊柱等相关的急、慢性病痛，具有病程长、疼痛难以耐受、康复训练难度大等特点，使得患者难以得到全程规范化的医疗服务，进而对疾病预后产生不良影响，最终可导致患者日常生活能力下降，增加患者家庭及社会的负担。随着医疗模式的不断完善，以患者为中心的个案管理模式应运而生，个案管理模式不仅关注患者护理服务的连续性、整体性和全程性，填补了患者医疗信息缺乏、护理服务中断的空白，还合理优化资源、降低医疗服务成本、提高服务质量，从而成为目前医疗卫生领域一项值得开展的医疗服务模式。

1个案管理模式概述

1.1个案管理的概念

美国护士协会（ANA）将个案管理定义为一个包括评估、计划、服务、协调与监控为一体的健康照护系统，以符合个案多重的照护需求。2008年美国个案管理学会（CaseManagementSocietyofAmerica，CMSA）将个案管理定义为：一个充分合作的过程，该过程包括评估、计划、执行、协调、监督和评价所选择的卫生保健服务，通过充分交流以及合理选择可用资源，提高服务质量，降低医疗成本，满足患者的健康需求。我国薛美琴等认为个案管理是一种涉及多学科的管理性照护方法，标准化地利用医疗资源，达到兼具医疗服务品质及符合成本效益的医疗结局。由此可见，个案管理是一种以个案为中心，以提供持续性和整体性医疗服务为重点，通过跨学科合理优化资源，满足患者需求的全面性医疗服务。

1.2个案管理的实施者

个案管理师是具体的实施者，是团队的核心成员，是医疗团队与患者、家属之间沟通的桥梁。个案管理师是指接受过个案管理培训的人员，负责与医疗小组、患者及家属协调沟通，制定特定疾病的诊疗计划与目标，并确保患者如期完成相关的检查治疗，以期在预定的时间内达到期望的目标。个案管理师的主要角色功能有健康咨询者、护理协调者、管理者、危机处理者等，个案管理师可以由护理人员、医生等医疗成员担任，注册护士仍然是最重要和有效的个案管理者。目前，美国护士资格认证中心、美国个案管理学会、马萨诸塞州个案管理中心等17所机构获得护理个案管理师的认证。

1.3个案管理的工作流程

个案管理师作为个案管理的主导者，其工作模式的建立保证了个案管理的规范实施，个案管理的工作流程按照评估、计划、实施、效果评价和反馈5个动态的步骤反复循环进行，贯穿患者从诊断、治疗、康复以及后期追踪的全过程。此动态过程相辅相成，缺一不可，而在繁重的临床工作中，个案管理师往往注重实施过程，而对效果评价关注过少，Emily等对澳大利亚的154名个案管理师的时间分配进行调查，结果显示实施所占的时间比例最大，而效果评价所占的时间最少。

2骨科个案管理模式的国内外研究现状

2.1骨科个案管理模式的国外研究现状

多项研究证明，个案管理在促进患者康复、提高患者满意度和降低医疗成本方面起到了重要作用。目前国外个案管理研究已涉及多个领域，尤其在肿瘤、ＨＩＶ、糖尿病中取得了较好的成效，而骨科的个案管理也在不断地完善。

个案管理的理念最早萌生于１９７０年，其目的是为了控制由灾难性事故或疾病引发的高额保险赔偿，1993年Shiell报道了一种服务于老年髋部骨折患者的护理方案，该方案中护士作为个案管理人员，在多学科小组内进行护理协调以满足患者对医疗资源的需求，结果证明，该方案具有较好的成本效益和较高的护理服务质量。20世纪初，个案管理作为应对美国社工界由于服务体系分散，人员流动、协调不当等原因所引发的相关问题的模式而逐渐兴起，并开始在一些社会服务领域，尤其是肢体残障照护等服务机构中被广泛应用。随后研究者们进行了进一步的探索，将个案管理模式与快速康复的理念相融合，在骨科护理中取得了较好的成绩。2015年HansenVJ等人认为个案管理师通过收集关节置换患者相关数据，参与风险评估和制定出院规划，对于缩短住院时间和获得经济效益至关重要。2017年Berthelsen认为跨专业的质量改进个案管理项目可以减少住院时间和成本效益，而不需要增加关节置换术病人的30天的再入院率。

2.2骨科个案管理模式的国内研究现状

个案管理在国内的研究起步较晚，国内目前除了香港和台湾地区已经开始建立较完善的个案管理模式之外，在大陆地区还处于初步尝试阶段，缺乏完善的、系统的个案管理模式。2010年汕头大学医学院第二附属医由个案管理小组提供入院到出院后的整体、连续性护理，结果证明，个案管理可减少髋关节置换患者术后并发症，有效控制患者疼痛、提高髋关节，Harris评分、提高护理服务满意度。2011年中山大学第一附属医院以个案管理小组护理实践的模式开展骨科疼痛的专科护理，有效地控制了骨科患者疼痛程度，提升了疼痛控制满意度。

3个案管理模式在我国骨科应用的必要性

因骨科疾病而影响正常工作、学习、生活的现象屡见不鲜，尽管有时诊治及时，手术成功，用药得当，也往往难以避免遗留不同程度的功能障碍及心理障碍，因此，护理骨科患者不仅要对其进行长时间的康复锻炼的指导和监督，促进机体功能康复和减少致残率，还需对其进行心理、职业和社会多方面的护理，以提高患者的自我效能，增强患者战胜疾病的信心。个案管理模式是一种连续性护理模式，可保障长期的护理效果，患者入院时对其进行全方位的评估，联合医生、康复师等医疗团队根据患者的经历、性格、患病情况为其制订方案，从而对患者进行有效治疗。大陆地区骨科个案管理护理研究有限，因此这是一个亟待开拓的领域，骨科个案管理的探索既是创新也是挑战。

4展望

4.1加强个案管理师队伍的建设，提高业务素质能力。

个案管理师是整个团队的具体实施者，其业务素质能力直接决定着服务的质量，而骨科个案师属于新兴的岗位，因此，加强个案管理师队伍的建设，提高业务素质能力迫不容缓。①需明确个案管理师的工作职责，避免专业内冲突来带的护理业务执行困难；②构建骨科个案培训课程核心体系，开设相关专业知识以及护理边缘学科知识（如人文、伦理、法律、沟通等方面）的课程和培训，提高个案管理师的业务水平；③关注个案管理师的工作压力，建立个案管理师经验交流平台，借鉴前辈们丰富的工作经验以解决实际工作中面临的难题，推动骨科个案管理的发展；④制定认证考试办法，合理分配薪资报酬，提高个案管理师的职业荣誉感，吸引护理骨干进阶为个案管理师。

4.2建立跨学科工作模式，优化团队资源。

个案管理是一种多学科共同参与的医疗照料服务，而骨科患者的特殊性要求加大出院后的延续性服务力度，因此，不仅要在科室内成立包括医生、护士、康复师等人员在内的优秀管理团队，还应加强个案管理师与社区卫生服务中心之间的联系，充分利用社区资源，完善个案管理模式，使医疗机构照顾、社区康复、家庭护理可以有机结合起来；鼓励患者家属积极参与，根据患者实际情况，协同医疗团队成员制定出院后康复方案，对患者家属进行相关知识的培训，确保患者安全的情况下保证方案确实落实。同时，个案管理师需借助远程信息技术做好随访工作，应针对病人实际康复情况给予个性化调整，能够动态、全方位、一站式地护理病人。

4.3建立标准化流程，提高服务质量

因目前我国骨科个案管理模式还处于探索阶段，缺乏标准化流程和效果评价体系，个案管理师往往重视护理协调，忽略评估患者需求和效果评价，最终可导致医疗服务质量不理想，因此，需统一制定骨科个案管理的标准化流程，将临床路径、出院康复计划等引入个案管理的质量控制与改进中，通过持续循环的检测，并有效运用医疗资源，提高医疗照护质量。同时应借鉴艾滋病、肿瘤、糖尿病等个案管理模式的先进经验在骨科中的合理应用，实现个案管理模式的个性化、连续性的照护作用。

参考文献：

［1］任晓冉，史瑞洁，彭晶等.骨科康复期患者自我效能感的研究进展［Ｊ］．上海护理2015，

［2］韦凤美，赵龙，宫长瑞等.美国护理个案管理师的认证考试办法及启示[J]．中华护理教育，2016，