髓内钉治疗胫骨中下段骨折及术后并发症

髓内钉治疗胫骨中下段骨折及术后并发症

霍小宝1刘志斌2(通讯作者)

霍小宝1刘志斌2(通讯作者)

(1延安大学附属医院研究生陕西延安716000;2延安大学附属医院骨二科716000)

【中图分类号】R683【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2014）21-0107-02

胫骨中下段骨折是临床常见的骨折之一，多由于直接暴力所致，可引起胫骨横行，斜型，甚至粉碎性骨折，且胫骨前方皮肤较薄，易穿透形成开放性骨折。胫骨上端于下关节面几乎平行，坚强的内固定及对线的良好有利于骨折的愈合及术后创伤性关节炎等并发症的减少。髓内钉采用闭合小切口复位，较常规钢板而言，极大的减少了血运的破坏，且不会像钢板那样增加皮肤张力，引起术后皮肤感染，坏死，造成术后骨折延迟愈合或骨不连等一系列并发症[1]。

1.解剖基础：胫骨居于皮下，胫骨的上2/3呈三棱柱型，而下1/3呈圆柱形，基于此种解剖性质，故此结合处常为临床骨折好发部位，胫骨的血供主要由骨骺动脉，滋养动脉以及骨膜动脉构成，其中滋养动脉为其提供最主要的营养，胫骨的滋养动脉主要从胫骨中上1/3的滋养孔进入骨内，而中下段的骨折会使供应胫骨的血液减少，而胫骨下1/3几乎无肌肉覆盖，血供极差，因此胫骨下1/3骨折愈合慢，容易发生骨折延迟愈合甚至不愈合。

2.髓内钉的选择：根据手术操作,髓内钉可分为扩髓合非扩髓髓内钉,扩髓髓内钉直径大,固定稳固,给骨折提供了稳定的愈合环境。而非扩髓髓内钉常用于开放性骨折，但由于其直径较小，易发生疲劳断裂，与扩髓髓内钉相比较，非扩髓髓内钉对骨内膜损伤较小，引起骨皮质的坏死也显著减少。另外，静力型锁定可稳定骨折对线，但要求骨折达到临床愈合后才可以进行负重功能锻炼，否则各个部位钉体及交锁钉都有可能发生疲劳断裂，而动力性锁定可加速骨折愈合。ETN是一种新型的胫骨髓内钉，ETN的成角稳定交锁系统可增加骨折断端的轴向稳定和横向稳定性[2]。可有效固定胫骨极远端，提高骨折愈合稳定性，由于胫骨极远端髓腔增大，主钉可在髓腔移动，影响骨折愈合，故可采用poller3阻挡钉技术在骨折远端加钉挤压主钉，形成可靠的三维立体固定，消除主钉和锁定的细微移动，从而提高骨折愈合稳定性。

3.手术步骤：患者取仰卧位，采用硬腰联合麻醉霍气管插管全麻。患侧大腿上止血带，常规消毒铺巾，于胫骨结节处取纵型开口，患肢闭合复位，和胫骨轴线前倾10°插入导针，扩髓，插入合适髓内钉，C臂透视下检查髓内钉插入深度，尽量保证髓内钉位于髓腔正中，远端远端交锁，完成手术。

4.并发症:

4.1感染:胫骨开放性骨折,和钢板固定比较,髓内钉固定克有效减少固定时骨膜的剥离,保护了胫骨骨折后骨外膜的血供,减少了感染率的发生。而对于闭合性骨折，使用髓内钉和其他内固定方法相比，感染率无明显差异。王根林。尹峰[4.5]等认为感染与扩髓与否关系不大，对组织或骨膜等物质填充，以及扩髓对骨内膜血运的破坏。预防骨折延迟愈合和不愈合主要采用坚强的内固定，最大限度恢复骨连续性，术后加强功能锻炼。另外对于感染，预防极为重要，术中应注意无菌操作，术后合理应用抗生素，可降低感染率。

4.2延迟愈合,不愈合:胫骨骨折延迟愈合是常见并发症，若20周尚未愈合称为延迟愈合，对于骨折延迟愈合的患者，应加强负重训练，促进骨折愈合，若大于20周仍有间隙，则可发生不愈合。骨折不愈合主要是由于骨折的分离移位没有得到有效的矫正，或骨折断端廖冬发[6]用冲击波治疗骨折不愈合和延迟愈合效果显著。叶栋[7]应用超生疗法促进胫骨中下1/3闭合粉碎性新鲜骨折愈合的临床研究中发现LIPUS能够显著促进胫骨中下1/3闭合粉碎性新鲜骨折愈合；并且对骨折术后患者无任何副作用。

4.3术后膝前方疼痛:胫骨髓内钉一般由胫骨近端插入，部分患者可出现膝前方疼痛，主要原因是由于手术时对局部软组织造成破坏，Keating推荐手术入路应由髌韧带旁代替经髌韧带手术入路可减少膝前方疼痛，主要是由于经髌韧带时破坏了髌韧带的生物完整性，再者髓内钉近段对髌骨下级及髌韧带压迫可产生膝前方疼痛，而经髌韧带旁手术入路可有效避免此情况发生。合时长度的髓内钉也可减少膝前方疼痛，太短近端手柄进入，对胫骨近端骨组织和软组织压迫，诱发术后疼痛。太长钉尾未埋入骨皮质，钉尾突出刺激诱发疼痛。但骨折愈合取出髓内钉后，此症状可消失。

4.4钉体断裂或髓内钉失效:钉体直径过小时，钉体和髓腔壁不能有效接触，压力过小，使钉体剪切力过大，从而发生断裂，过早负重功能锻炼，也是主钉断裂的原因之一，压力过大，易使内固定装置失效，还易引起胫骨爆裂。若以发生主钉断裂，应取出断裂的髓内钉，重新选取合时的内固定固定，且定期复查X线，观察骨折愈合情况。

5.结语

对于胫骨中下段骨折而言,相比其他内固定,髓内钉是中心性固定,通过中轴的弹性固定,提高了骨折固定的强度,使骨折断端受力均匀,抗扭转抗弯曲能力加强,髓内钉在骨折愈合早期也增加了对骨折断端的应力遮挡效应[8],同时小切口闭合复位保护了骨折处骨外膜的血供,有效较少了骨折延迟愈合和不愈合的发生,且髓内钉适合胫骨的解剖结构,应用髓内钉可提高骨折愈合率,减少一些并发症的发生，本文综述了髓内钉治疗胫骨中下段骨折及并发症,意在让更多人了解和重视胫骨骨折,这对减少伤残,造福人类,有着重要意义。

参考文献

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[3]KrettekC,StephanC,SchandelmaierP.Theuseofpollerscrewsasbilckingscrews.JBoneJiontSury(Br),1999,81:963-968

[4]王根林，杨惠林．周云．等．交锁髓内钉治疗胫骨骨折并发症分析[J]．中国矫形外科杂志。2006．14(22)：1681—1683．

[5]尹峰．张振。李旭，等．交锁髓内钉治疗开放性胫骨骨折的临床研究[J]．中华创伤杂志，2006．22(4)：279—283．

[6]廖冬发,权毅,潘显明,等.冲击波治疗骨折不愈合和延迟愈合23例报告[J].中国矫形外科杂志[J].2006,14(8):623-624，

[7]叶栋.低强度脉冲超声波促进胫骨中下1/3闭合粉碎性新鲜骨折愈合的临床研究[D].南昌大学,2012，以及应用中医，中药治疗也有显著效果

[8]罗先正，等.带锁髓内钉治疗四肢骨折的发展[J].中华骨科杂志，1997，17（4）:219.