不同麻醉方式下经皮后凸成形术的临床疗效分析

不同麻醉方式下经皮后凸成形术的临床疗效分析

吴健范胜利沈斐黄开潘文明邱军

吴健范胜利沈斐黄开潘文明邱军

常熟市第二人民医院脊柱外科江苏常熟215500

摘要:目的探讨不同麻醉方式下经皮椎体后凸成形术(percutaneouskyphoplasty，PKP)治疗骨质疏松性椎体压缩骨折(osteoporoticvertebralcompressionfractures，OVCFs)患者的临床疗效。方法回顾性分析2010年1月一2014年12月收治的OVCFs而施行椎体PKP治疗的患者，分为局部麻醉组及全身麻醉组，记录患者的性别、年龄、骨水泥注射前期血压变化、骨水泥注射后期血压变化、骨水泥渗漏、术后非手术椎体再骨折数、是否相邻椎体骨折、术前VAS评分、术后3天、1月、3月及末次随访VAS评分等情况，分析两种麻醉下经皮椎体后凸成形术的临床疗效。结果共纳入189例患者，术后随访12-69（36±8）个月，局部麻醉组88例，全身麻醉组101例，两组性别、年龄、是否术后相邻椎体再骨折、术前、术后同时间段VAS评分无差异，而术后非手术椎体再骨折数、骨水泥渗漏、骨水泥注射期间血压变化、骨水泥渗漏有明显的统计学意义。结论两种麻醉下经皮椎体后凸成形术治疗骨质疏松性椎体压缩骨折临床疗效显著，但局部麻醉下患者骨水泥渗漏较多，术后非手术椎体再骨折率高，治疗应首选全身麻醉。

关键词:脊柱骨折；骨质疏松；经皮椎体后凸成形术；麻醉

经皮椎体后凸成形术具有创伤小、止痛效果明显、有效纠正后凸畸形，迅速改善患者生活质量等优点，受到广大医患的推崇，尤其是《柳叶刀》杂志上发表的一篇与保守治疗随机对照的研究更是获得了学术界的广泛认可，使该技术在世界范围内被广泛应用。目前麻醉方式主要有局部麻醉及全身麻醉两种。回顾我科2010年至2014年共189例行经皮椎体后凸成形术治疗的骨质疏松性椎体压缩性骨折患者的临床资料及随访结果，分析两种麻醉方式的优劣，报道如下。

1资料与方法

1.1一般资料

选择2010年01月至2014年10月因骨质疏松性椎体压缩性骨折在我院行经皮后凸成形术治疗的患者189例。按麻醉方式分为局部麻醉组及全身麻醉组。其中局部麻醉组88例，男16例，女72例，平均年龄67.89±7.52岁，全身麻醉组101例，男25例，女76例，平均年龄66.43±9.71岁。纳入标准：(1)以腰背痛为主要症状，其疼痛部位结合影像学检查，确定椎体骨折并与腰痛部位一致；(2)MRI示椎体病变，病变椎体呈水肿高信号；(3)腰椎x线片示椎体楔形变、含气、真空征或假关节形成；(4)不合并神经损伤症状；(5)既往无脊柱手术史；(6)既往无长期服用激素史；(7)骨密度检查为原发性骨质疏松症。

1.2方法

全身麻醉患者先行气管插管，麻醉成功后，患者采取俯卧位，要求胸前及耻骨联合处垫枕，脊柱骨折处按压约10min，常规消毒铺巾。而局部麻醉患者先采取俯卧位，要求胸前及耻骨联合处垫枕，脊柱骨折处按压约10min，常规消毒铺巾后用1%利多卡因+生理盐水作局部全层麻醉。两组麻醉成功后，在C臂机监视下定位，在标记点取0.5cm切口，经椎弓根眼的外上方外倾10°-15°经皮穿刺进入椎弓根，透视正确后将穿刺针穿至椎体中前1/3。导针先进入压缩椎体靠近中间部位，拔出导针再用手动钻钻孔至接近椎体前缘骨皮质处，通过工作通道插入可膨胀球囊加压。后调和骨水泥，待骨水泥呈拉丝期经工作管插入推注杆，缓慢推骨水泥入椎体内，并在透视下监测其扩散和充填情况以调整操作，当出现漏入椎管的趋势则立即停止，待骨水泥硬化后取出工作套管。术中记录血压变化，术后应用抗生素1d，卧床休息12h后配带腰围可下地活动。术后1、3、6、12个月分别进行随访，然后每隔一年进行随访。随访时拍摄站立位胸腰椎正侧位X线片，随访有腰背疼痛再次发作者，行MRI检查明确有新鲜骨折出现时列为随访后再骨折病例。

1.3观测指标

记录患者的性别、年龄、骨水泥注射前期血压变化、骨水泥注射后期血压变化、骨水泥渗漏、术后非手术椎体再骨折数、是否相邻椎体骨折、术前VAS评分、术后3天、1月、3月及末次随访VAS评分等情况。其中血压用平均动脉压表示，计算公式为：血压变化=手术时平均动脉压-患者日常平均动脉压，平均动脉压计算公式为：平均动脉压=（收缩压+2×舒张压）/3。

1.4统计学处理

应用SPSS19.0统计软件，计数资料包括性别、骨水泥渗漏数、术后非手术椎体再骨折数、是否相邻椎体骨折数等采用x2检验，计数资料有理论频数小于5的采用Fisher精确概率法；计量资料包括年龄、骨水泥注射前期血压变化、骨水泥注射后期血压变化、术前VAS评分、术后3天、1月、3月及末次随访VAS评分方差齐采用t检验，方差不齐采用方差分析，以P<0．05为差异有统计学意义。

2结果

共纳入189例患者，术后随访12-69（36±8）个月，局部麻醉组88例，全身麻醉组101例，两组性别、年龄、是否术后相邻椎体再骨折、术前、术后同时间段VAS评分无差异（表1、2），而术后非手术椎体再骨折数、骨水泥渗漏、骨水泥注射期间血压变化有明显的统计学意义（表1）。两组术后各时段VAS评分与术前比较均有明显的统计学意义，术后同组间比较无统计学意义（表2）。

3讨论

我国已进入老龄化社会，每年有400万人因骨质疏松发生椎体压缩性骨折，其中70万人因无法忍受的疼痛需要治疗[1]。有报道显示椎体压缩性骨折后第1年的死亡率达到20%，3年死亡率46.1%，5年死亡率69.1%，7年死亡率则达89.5%，大致为对照组的2倍。经皮后凸成形术的广泛应用，大大降低了患者的死亡率，改善的患者的生活。目前国内常用的麻醉方式为局部麻醉，但我们在临床应用中发现局部麻醉行经皮后凸成形术有一定的局限。

不同麻醉方式对椎体成形术后的疗效还无相关报道。但局部麻醉患者术中疼痛剧烈，较难忍受，术后询问患者再骨折是否愿意再次手术时，80%患者有恐惧感，表示不接受再次手术，而全身麻醉患者无此担忧。术后摄片发现局部麻醉组有29例渗漏，渗漏率达32.95%，而全身麻醉组18例渗漏，渗漏率17.82%，两组有统计学意义。具体机制不详，我们认为局麻组球囊扩张及骨水泥注射早期，患者因较剧烈的疼痛，血压升高，椎体内静脉压升高，骨水泥早期注射时更易向椎板下缘及骨折等相对压力小的部位扩散渗漏。长期随访发现，局部麻醉组术后非手术椎体再骨折15例，再骨折发生率为17.04%。而全身麻醉组非手术椎体再骨折7例，再骨折发生率为6.93%，明显低于局部麻醉手术。国内学者报道局部麻醉下术后再骨折的发生率在13.4%-42.6%[2]，我们随访结果与之相似，而全身麻醉组再骨折率明显减少，两组间有统计学意义，但两组间再骨折病例是否为相邻骨折无统计学意义，具体机制还不清楚。骨水泥在椎体内分布不均，导致各个部位受力相差较大，加剧载荷应力不均匀分散，易造成非手术椎体再骨折。因此，两种麻醉方式下经皮后凸成形术均疗效满意，但局部麻醉下行手术患者比较痛苦，骨水泥渗漏率高，术后非手术椎体再骨折发生率高，一般首选全身麻醉。

本研究也存在不足，首先样本量较小，随访时间较短，在手术操作过程中人为因素造成的差异较难控制，尤其是局麻时患者疼痛，烦躁，血压的波动会影响术者的操作，并且本研究仅是对局部麻醉增加术后再骨折相关的临床现象进行观察，进一步阐明相关机制还需要更深入的前瞻性研究。

参考文献:

[1]刘涛，周章武，周正新等.经皮椎体成形和后凸成形治疗老年骨质疏松性椎体骨折的比较[J].中国组织工程研究，2013,17(39):6920-6925.

[2]欧阳超，陈志明，马华松等.椎体后凸成形术治疗骨质疏松椎体压缩骨折术后非手术椎体新发骨折的相关因素分析[J].中国脊柱脊髓杂志，2013，23(3)：222—227.

与治疗前相比，*P<0.05

作者简介：吴健（1979-），男，副主任医师，医学博士，江苏省常熟市第二人民医院脊柱外科