重型颅脑损伤术中急性脑膨出65例的治疗经验探讨

重型颅脑损伤术中急性脑膨出65例的治疗经验探讨

胡祥

胡祥（大连医科大学附属第一医院116011）

【摘要】目的：探讨颅脑外伤病人开颅术中脑膨出的发病原因和治疗措施。方法：回顾65例脑外伤开颅术中出现脑膨出的病人的资料，进行总结。结果：术后3个月GCS评分，良好15例，中残17例，重残20例，植物生存5例，死亡8例。结论：重度颅脑损伤开颅术中急性脑膨出病因常见的为弥漫性脑肿胀、继发性颅内血肿等，只要术前结合临床和CT正确判断、采取相应措施、及时手术减压，就可以很大程度降低致死率、致残率。

【关键词】重型颅脑损伤；脑膨出；发病原因；治疗经验

【中图分类号】R2【文献标号】A【文章编号】2095-7165（2015）01-0112-01

重型颅脑损伤术中出现脑膨出是比较常见的难题，处理困难，病人预后差，致死率及致残率均较高。对本院2005-2013年收治的65例重型颅脑损伤术中出现脑膨出的临床治疗进行回顾性分析，探讨脑膨出的临床治疗经验。

资料与方法2005年1月-2013年11月收治重型颅脑损伤术中出现脑膨出患者65例，男46例，女19例；年龄14～78岁，平均49.3岁。脑损伤原因包括：坠落伤9例，打击伤11例，车祸伤34例，骑摩托车或电动自行车摔伤11例。入院时所有患者的GCS评分≤8分，其中34例GCS评分为3～5分，另外31例为6～8分。35例患者发生单侧瞳孔扩大，14例患者发生双侧瞳孔扩大，5例双侧脑脊液耳漏。CT结果显示，患者均存在急性硬膜下血肿及脑挫裂伤，多发生在额颞部，血肿量少而中线移位大于5mm。少数患者为双侧损伤，中线移位不明显，环池、基底池、第三脑室受压消失，侧脑室受压明显。

方法：防治措施，①术前处理：应用止血药物及20%甘露醇静滴降颅压，快速术前准备。CT显示血量少而脑压高、中线移位、脑疝的病人，手术前就考虑到手术中脑膨出的可能，对冲伤的病人应考虑术中减压后伤侧出血的可能。②术中处理：并检查头部的摆放体位，防止静脉回流不畅导致颅内压升高。术前应做好探查手术过程中对侧发生血肿或血肿增大的准备工作。快速开颅，首先行病变侧行扩大翼点入路大骨窗去骨瓣开颅减压，钻孔除去大额颞顶骨瓣，并咬除蝶骨嵴、颞骨达中颅窝。剪开硬脑膜前，通过静脉快速给予速尿或20%甘露醇；当硬脑膜张力过高时，应先挑开硬脑膜，放出部分硬膜下血肿，降低颅内压，操作是使用尖刀，呈网格状挑开，长度应≤3cm。若脑压下降，悬吊完硬脑膜后再放射状剪开，完全清除硬膜下血肿、脑内血肿及严重挫裂伤的脑组织；若网格状剪开硬脑膜放出硬膜下血肿后脑压仍极高，不要直接剪开硬脑膜减压，给予过度换气使PaCO2维持在3.73～4.26Kpa，快速静滴20%甘露醇250ml及甲泼尼龙琥珀酸钠600mg入液静滴；以上措施均不奏效时，需判断是由开颅侧脑组织肿胀还是由对冲伤后对侧颅内出血，若由开颅侧脑组织肿胀引起脑压极高，考虑打开硬脑膜必然出现恶性脑膨出，就沿前中颅窝底切开部分硬膜，吸除颞极和额极，待脑内压力下降后，再广泛切开脑膜，清除血肿及止血过程中若脑压进行性增高，应快速关颅，再行对侧开颅减压。若由对侧颅内出血导致脑压高，应简单快速关颅，复查CT后紧急行对侧开颅清除血肿减压，脑压下降后再两侧同时处理。如果估计脑膨出较重，采用单侧开颅方法不能起到降颅压的效果时，应实施双侧开颅，同时剪开双侧硬脑膜，防止脑移位造成再损伤。

结果按照GCS的评分标准，术后3个月65例患者中15例良好，17例重度残疾，20例重度残疾，5例称植物人状态，8例死亡。好转率（良好+中残）为49.23%，抢救成功率87.69%，死亡12.31%。

讨论导致颅脑外伤开颅手术中出现恶性脑膨出的原因包括弥漫性脑肿胀、对侧血肿形成及同侧脑内血肿形成或增多，其中急性弥漫性脑肿胀是主要原因。发生颅脑外伤后导致脑血管调节中枢功能受损，出现急性弥漫性脑血管扩张，采用剪开硬脑膜清除血肿的方式，能够快速有效的降低颅内压，恢复脑血流供应，此时脑血管收缩受限，转为被动扩张，形成正常灌注压下脑内过度灌注综合症，脑体积由于血容量的增加而发生快速扩张，继而发生脑膨出。弥漫性脑肿胀脑膨出发生时，CT检查结果显示颅内血肿占位效应较小，但是有明显的中线移位，同侧的脑室脑池缩小。此类病例，术前应做好防治术中脑膨出的准备。一般采取额颞顶标准外伤大骨瓣切口，并咬除蝶骨嵴，颞部骨窗要达颅底，否则不能实现充分降颅压的目的，脑组织移位情况不能纠正，疝出骨窗缘脑组织嵌顿，会导致骨窗缘脑组织静脉回流障碍，加重脑膨出形成恶性循环。弥漫性脑肿胀时脑血管高度充血，因此手术过程中止血困难，一定要正确快速的处理，切忌犹豫不决、反复止血。应用过度换气和脱水药物可降低脑血容量使膨出的脑组织缩小。可使用异丙酚使收缩压控制在10.7～12.0KPa，收缩脑血管，减少脑血流量，时间不宜过长。脑压极高，考虑打开硬脑膜必然出现恶性脑膨出，不要急于剪开硬脑膜减压，先网格状剪开硬脑膜，每个切口长度不宜超过3cm，使硬膜下血肿挤出，再沿前中颅窝底切开部分硬膜，吸除颞极和额极，有脑挫裂伤者先行吸除，若脑压下降，不需再切除无挫裂伤脑组织内减压。待脑压下降后，再广泛切开脑膜。迟发性血肿是术中脑膨出的重要原因，常为同侧及对侧脑内血肿，当去除骨瓣、剪开硬膜，血肿清除或使用脱水剂后，压力填塞效应突然减轻或消除，颅内高压对血管的压迫作用解除，此时原已破损的血管极易发生出血，快速的形成血肿。术前CT显示同侧脑挫裂伤严重，不能排除同侧脑内血肿者，可在脑挫裂伤区行脑穿针穿刺排除同侧脑内血肿形成，但不宜反复穿刺，需快速判断处理。术前如果存在少量对侧血肿或骨折，对侧减压后出现血肿或血肿增大是脑膨出的常见原因，合理的处理方式是给予对侧开颅减压、清除血肿，视条件给予瞳孔及CT复查。经上述处理，脑膨出大多能得到有效的控制。

总之，针对术中恶性脑膨出，术前正确判断，做好防治术中脑膨出的准备，术中不要盲目打开硬脑膜，针对不同的情况快速正确处理，可以减轻脑组织的损害，降低致死率及致残率。

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