重症获得性血友病1例

重症获得性血友病1例

罗楠叶永青赵祥玲

罗楠叶永青赵祥玲（安徽省六安市人民医院呼吸内科二病区237005）

患者，男，82岁，以咯血为首发症状，咳嗽、痰中带血半月余，5天前患者出现四肢及颈胸部瘀斑，皮下出血明显，并且左上肢有肿块。既往有脑梗塞５年、老年痴呆５年及５年前左股骨颈置换术后病史。查体:神志不清，全身广泛散在紫癜，右上肢至右颈部广泛皮下血肿，左上肢中部至腋窝巨大肿块，两肺可闻及少量湿罗音。辅助检查结果示RBC1.89×1012/L(正常范围3.50-5.50×1012/L)，HGB54g/L(120-160g/L),APTT85.7S(28.0-43.5S),头颅及胸部CT示双侧基底节区多发梗死伴双侧室旁白质脱髓鞘改变，老年性脑改变，右侧额颞顶部慢性硬膜下血肿，双肺下叶炎症伴双侧胸腔积液。科内诊断为1.两肺炎伴双侧胸腔积液，咯血2.凝血功能障碍3.右侧额颞顶部慢性硬膜下血肿4.脑梗塞后遗症，血管性老年痴呆5.左股骨颈置换术后。综合相关发病因素，结合临床症状特征，并予左上臂X片检查，考虑左上肢肿块为巨大血肿。请相关血液内科、神经内科、骨科等会诊，积极救治病人。经多科室协同会诊,予输注小剂量红细胞、新鲜冰冻血浆、冷沉淀及凝血酶原复合物等对症处理，患者贫血症状纠正，咯血次数减少，四肢及颈胸部瘀斑及左上肢血肿消退，临床症状逐渐改善,但患者APTT一直延长在75-100S。经医院申请安徽省立医院血液内科吴竞生主任会诊，并送检标本至安徽省立医院中心实验室，结果为VIII因子抗体20U（正常为阴性），VIII活性3.5%(60%-150%)，明确诊断为获得性血友病后，在血液科指导下，我科运用旁路止血途径和免疫抑制治疗,予凝血酶原复合物2000IU静滴QD+醋酸泼尼松25mg口服BID+丙种球蛋白20g治疗5天，第３天患者咯血停止。后停用丙种球蛋白，监测APTT，患者ATTT逐渐缩短,根据APTT情况逐渐减量凝血酶原复合物,患者皮下血肿及全身瘀斑明显消退,左上肢血肿消失，治疗第21天，再次送检患者血标本至安徽省立医院中心实验室，结果为VIII因子抗体转阴，VIII活性80.9%(60-150%)，APTT为43.5S，恢复正常。予停用凝血酶原复合物，醋酸泼尼松减为15mgTID。复查头颅CT示右侧额颞顶部慢性硬膜下血肿明显吸收，胸部CT示双肺下叶炎症及胸腔积液吸收好转。予患者出院，每周监测APTT,若在正常范围，每周减醋酸泼尼松5mg,直至停药。

讨论

获得性血友病是临床上罕见，但常危及生命的出血性功能障碍，以产生对抗凝血因子VIII的自身抗体为特征，发病率为1.1～1.35/106/年[1，２]，但常危及生命,致死率在7.9%-22%[3]。此类病人体内产生针对VIII因子的自身抗体，导致凝血功能障碍。50%的病人为自发性，其余与怀孕、自身免疫疾病、肿瘤和药物有关。早期死亡出现在咯血的一周以内，与肺出血和肠道出血有关，后期死亡与颅内出血和腹膜后出血有关。无法解释的出血伴有APTT单独延长，表明有患者有获得性血友病的可能[４]。

获得性血友病被证实表现为VIII因子活性减低，VIII因子抗体滴度增加，及时治疗原发病的同时，治疗上主要控制出血和消除抑制物抗体的产生。通过VIII因子旁路途径止血联合免疫抑制治疗，是一线治疗获得性血友病的方法[4]。

该患者头颅胸部CT腹部CT检查未见异物，肠道未有出血。皮肤未见疱疹，肿瘤标记物检测未见异常，未用药物，风湿检测未有明显异常，患者既往无风湿系统疾患，诊断考虑自发性获得性血友病。

本病例采用VIII因子旁路途径止血联合免疫抑制治疗，治疗３天后患者停止咯血，第２１天患者抗体活性和滴度恢复正常，APTT恢复正常，第２２天复查CT示颅内出血明显吸收，双侧胸腔积液吸收。治疗好转后，患者出院，定期监测APTT正常。本病例提供了一些临床一线数据，为临床工作者碰到类似病例，提供一些经验和教训。为挽救患者生命，及时发现获得性血友病患者并选择合理的治疗方案是临床医生面临的一项艰巨挑战。

参考文献

[1]P.W.Collins,S.Hirsch,T.P.Baglin,G.Dolan,J.Hanley,M.Makris,etal.AcquiredhemophiliaAintheUnitedKingdom:a2-yearnationalsurveillancestudybytheUnitedKingdomHaemophiliaCentreDoctors’Organisation,Blood109(2007):1870–1877.

[2]P.Collins,N.Macartney,R.Davies,S.Lees,J.Giddings,R.Majer,Apopulationbased,unselected,consecutivecohortofpatientswithacquiredhaemophiliaA,Br.J.Haematol.124:(2004)86–90.

[3]FranchiniM,TargherG,MontagnanaMandLippiG.Laboratory,clinicalandtherapeuticaspectsofacquiredhemophiliaA.ClinChimActa2008;395:14-18.

[4]A.Huth-Ku¨hne,F.Baudo,P.Collins,J.Ingerslev,C.M.Kessler,H.Le′vesque,etal.InternationalrecommendationsonthediagnosisandtreatmentofpatientswithacquiredhemophiliaA,Haematologica94:(2009)566–575.