多发性创伤急救模式研究进展

多发性创伤急救模式研究进展

黎铁斌

(广西北海市第二人民医院广西北海536000)

【中图分类号】R472.2【文献标识码】A【文章编号】1672-5085(2009)24-0266-02

【关键词】创伤急救模式研究进展

多发性创伤是指在同一伤因打击下,人体同时或相继遭受2个以上部位或脏器严重损伤,其特点是伤情变化快,死亡率高。这些病人伤情复杂，并发症多，病死率高，因此争取抢救时间，使患者得到合理有效的治疗，已是当前处理多发伤患者的重要问题［1］。随着医学科学的发展，多发性创伤救治的理念和技术已有了新发展和新突破，目前国内已有不少城市建立和建全院前急救、院内救治的一体化的救治体系，使创伤救治成功率不断提高，人民生命得到更好的保障。现将近年创伤救治模式研究进展综述如下:

1树立“黄金一小时”创伤救治观念

当今社会自然灾害、突发事件频繁发生，从地震、矿难、冰雪灾害，到建筑物倒塌、交通事故等，造成的创伤患者越来越多，全球每年因为各类突发事件的死伤人数在数千万人以上，创伤已成为当今人类的主要危害，在医院病人中占有相当大的比重。在我国的“死因顺位”中，创伤已从1957年的第9位上升至目前的第4位[5]。如何缩短抢救时间，抓住“黄金一小时”[2]成为严重创伤救治成功的关键。由于实现院前急救和院内救治的一体化可明显提高伤者的生存率，避免因会诊延误、顾此失彼、缺乏整体观念等所造成的不必要的死亡[3]。因此提倡和实施现代创伤救护的新概念和技能势在必行[4]。

2快速的院前急救模式

院前急救是作为院内急诊科的外延，肩负着争分夺秒挽救病人生命的责任，它是急诊医疗服务的最前沿，是患者未到达医院前实施的现场救治和途中监护的医疗活动[6]。现场抢救可有两种方式，一种是尽快离开现场，尽快后送；另一种是在现场作紧急救治和简易分类，再后送。一般来说，现场附近就有医疗单位或稍晚救治不致危及患者生命时，第一种方式好。第二种方式适用于患者数量不太多(<60例)，现场有足量的医疗救助人员，或是现场离医疗单位较远时[2]。较为折中的办法是：在现场做简单处理，确保呼吸道通畅，控制进行性大出血，然后再转运，有条件时边转运边治疗[7]。院前急救的救治效果主要包括生命体征趋势平稳或阳性症状有所缓解[8]，血压恢复接近正常，心跳节律规则，心率正常或接近正常，呼吸困难缓解，频率和节律接近正常，疼痛缓解，抽搐得到控制，伤口已包扎，骨折已固定，患者获得正确的搬运，其他阳性症状有所缓解或已缓解，患者痛苦减轻，情绪平稳。虽然目前国内各种急救形式并存[9]。

但不管采用何种院前救治模式，都必须保证“急”和“救”的有效实施，即首先反应速度要快，医务人员能第一时间赶到患者身边；其次是现场要进行有针对性的抢救，维持患者生命体征[10]。近年来，随着对院前急救工作的重视，院前反应速度不断提升，国内不少城市已将急救、手术、ICU融合为一体，改变以往只运不救的状况，开始将急救工作前移到现场，即从接诊危重创伤病人即给予急救、监护和术前准备，快速进行有效复苏和检查，全力维持创伤患者的生命体征，争取时间，为院内治疗创造了机会。

3及时、适当和有效的救治措施

严重多发损伤救治措施是否及时、适当，直接关系到后续治疗的成败。

以往对于多发创伤基本是多科会诊，各科均检查一遍，再协商确定主次、先后，然后各科轮番上台进行手术，术后再入ICU病房。由于各专科的性质不同，常强调各自特点，对创伤常没有全面的把握，治疗有时可致互相矛盾，或消极应付，以致治疗效果不理想。高劲谋等学者认为在严重多发伤紧急情况救治中，不应进行耗时性辅助检查，应依据患者病史、体检和胸腹穿刺等简便快捷方法，迅速作出是否需要开颅、剖胸、剖腹探查等救治决定，准确地脏器损伤定位则并非必需[11]，在整个救治过程中必须争分夺秒，力争在患者伤后10min（白金时间）内，给予救命性治疗，伤后1h内（黄金时间）做出准确诊断，并采取手术等行之有效地措施积极救治。对危及生命的情况进行紧急处理，同时确定治疗方案，根据轻重缓急，在生命征稳定的情况下一次性完成所有的确定性手术，如剖胸、剖腹和肢体骨折的治疗。

严重多发伤来势凶猛，且多是隐匿性内在脏器的严重损伤，易造成漏诊，如膈肌损伤常无特殊临床表现，属最易漏诊的损伤之一[12]可依据心脏，呼吸，腹部，脊柱，头颅，骨盆，四肢，动脉，神经的顺序进行检查。应谨遵先救命、后治病的原则，早期（伤后68h以内）抢救生命；中期（伤后数天至数周）防治感染和多器官功能衰竭；后期矫正和治疗各种后遗症和畸形[13]。

手术是多发伤急救处理的主要措施，手术一般按紧急、急性和择期的顺序进行，如果同时都属紧急或急性，则首先是颅脑手术，然后是胸、腹、盆腔脏器手术，最后是四肢、脊柱手术，必要时可分组同时进行手术。手术越早，患者解除痛苦和身体恢复就越快，治疗效果就越好。对脏器毁损严重、全身情况差、不能耐受较大手术者可先采用及时止血及控制外科技术，待伤者一般情况改善后再施行确定性手术[14]。提高救治率的关键在于缩短院内术前的时间[15]。多发性损伤中，如有胸腹联合伤一旦确诊应尽早手术治疗，对合并心脏大血管伤和腹腔内实质脏器破裂伴休克者,应在积极抗休克的同时急诊手术，手术径路应视伤情而定，原则是：①先处理导致失血性休克的脏器，然后处理其他脏器的损伤；②如果损伤相对轻，没有休克，应先处理胸部伤（包括胸腔闭式引流),后处理腹部伤[16]。

4建立城市“立体救护、快速反应”急救网络

我们知道，救治病人时间平均缩短了1～5分钟，就会有效防止了创伤的进一步发展，当减少了失血性休克、脑疝等危险情况的发生，就会提高了抢救效率，降低了死亡率。王一镗提出创伤性死亡有3个高峰，第2个高峰在伤后数分钟至3h内，为提高存活率，关键的一点是要能抓紧伤后“黄金1h”内的紧急救治[17]。伤后6～8h内是第二个死亡高峰，也是创伤急救的黄金时间[18]。为了使严重多发伤患者都能得到快速和有效的抢救，我们必须要建立起城市“立体救护、快速反应”医疗急救网络，以确保人民群众的生命安全。

（1）依托社区医院，建立区域性急救站。发展社区医院，使之形成城市最密集的医学急救网络，这是院前急救最主要的保障措施之一。

（2）改善通讯和运输工具是提高院前急救能力的关键环节。现代化通讯系统既是院前急救的关键环节，同时也是急救医疗服务系统(EMSS)的灵魂，通过建立健全灵敏快捷的通讯网络，保证了医疗救护网络、通讯网络和交通网络高效运行[19]。

（3）加强群众性现场创伤急救知识包括现场徒手心肺复苏、止血、包扎、固定等技术的培训，以提高创伤的自救互救能力。

（4）在抢救的同时，急救护士应积极做好紧急术前准备，如配血、备皮、皮试、插胃管、留置尿管等，为病人入院后能尽快手术争取时间，并联系手术室，对于重症病人可要抢救室内进行手术。目前国内外许多学者正开展急诊室内手术[20]。

综上所述，建立和建全院前急救、院内救治的一体化的救治体系，是实现“立体救护、快速反应”[21]的基础。只有这样才会做到院前院内急救的无缝衔接，才会使急诊绿色通道更加畅通，才会使多发损伤患者得到更快、更有效的救治，亦是多发性创伤急救模式的发展趋势。参考文献

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