子宫肌瘤治疗的现状与选择

子宫肌瘤治疗的现状与选择

莫可良

莫可良(广西医科大学第四附属医院柳州市工人医院妇产科545005）

【中图分类号】R737.33【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2011）22-0053-04

子宫肌瘤是女性一种常见病及多发病，其发病率为20-30%，其恶变率为0.4-0.8%。子宫肌瘤的治疗方法有期待治疗、药物治疗、介入治疗及手术治疗等多种方式，而每一种治疗方法均有它的适应症。应权衡利弊，根据不同个体采用不同的治疗方法，才能取得理想的结果。

一、期待治疗

子宫肌瘤是女性最常见的良性肿瘤之一，其发生及发展大多较缓慢，且恶变率低，因此期待疗法不失为一种比较好的治疗方法。主要适用于子宫肌瘤直径＜12周妊娠大小、无症状、无并发症、无变性的患者，尤其适应于围绝经期的妇女。随着绝经期的到来，卵巢功能不断衰退，分泌的雌激素、孕激素逐渐减少甚至缺乏，肌瘤不再生长从而萎缩甚至消失。在期待过程中需定期复查，每3-6个月进行一次妇检或B超，动态观察子宫肌瘤变化情况。若子宫肌瘤增大明显、短期内迅速增大或伴月经改变，应终止期待治疗，改用其它治疗方法。

二、药物治疗

子宫肌瘤是一种激素依赖性肿瘤。据文献报道子宫肌瘤的发生、发展与卵巢甾体激素密切相关。研究表明，肌瘤雌激素与受体ER浓度，孕激素与受体体PR浓度含量明显高于周围组织，因此，目前所用的药物主要是维通过抑制雌孕激素水平或拮抗其受体的作用而达到抑制子宫肌瘤生长的目的。这方面药物主要有：促性腺激素释放激素激动剂、米非司酮、三苯氧胺、甲醛睾丸素等药物。

2.1促性腺激素释放激素激动剂（GnRHa）

GnRHa是一种人工类合成的GnRH衍生物，通过与GnRHa竞争GnRHa受体，使该受体发生降调节作用，抑制LH与FSH的合成与释放，进一步抑制卵巢合成释放雌激素孕激素功能，导致闭经及肌瘤体积的缩小。据文献报道使用GnRHa3-6月可使瘤体缩小20％-77％，应用3个月，瘤体积一般减少35％-65％[1-4]。GnRHa不良反应主要为潮热、阵汗、阴道干涩、抑郁等低雌激素更年期症状。一般出现在应用GnRHa后的4-8周，4个月达高峰，长期应用(>6个月)GnRHa会加速骨质丢失，增加患骨质疏松症的危险。所以对于GnRHa治疗超过3个月者应加用雌激素或雌孕激素联合的反向添加治疗，使雌激素水平维持在一个合理的窗口浓度(血清E2水平约30-45ng/L)。DiLieto等的研究表明，反向添加替勃龙(利维爱)可减轻潮热的围绝经期症状。应用GnRHa治疗6个月虽可明显缩小子宫及肌瘤的体积，但停药后3个月子宫体积可迅速恢复到治疗前的88％～100％[5]。

2.2米非司酮(Ru486)：

(Ru486)是一种孕激素受体拮抗剂，由法国Roussel．Uclaf公司于1980年首先合成，具有抗孕激素和抗糖皮质激素的作用。(Ru486)是炔诺酮的衍生物，与孕激素受体(PR)结合的能力更强。其治疗机制是：与PR结合阻断孕激素对肌瘤细胞的促生长作用及扩张肌瘤血管的作用。(Ru486)可抑制排卵，用药后出现闭经。国内进行了大量的研究[6-8]，采用治疗剂量为10-50mg，1次/日。用药后3个月可使肌瘤体积缩小30%-50%，治疗子有效率约为90%。喇端端等[9]研究了米非司酮对子宫肌瘤超微结构的影响，证实米非司酮可使子宫肌瘤细胞及血管不同程度地退行性改变。可抑制排卵，用药后出现闭经，对月经周期正常、经量增多、贫血严重或不愿手术的肌瘤患者，能在短期内缓解症状、减少失血。对于个别肌瘤不大，以出血为主的病例尤其近绝经期者，可用小剂量5-10mg/d促进其绝经进程。曾春英等[10]用12.5mg/日，治疗3个月可使肌瘤体积缩小20%以上，连续治疗6个月者，肌瘤体积均缩小71.5%以上。其副作用主要有恶心、食欲减退、潮热、性欲减退等，停药可逆转。长期使用可出现抗糖皮质激素的不良反应。Ru486与GnRHa相比较，两者均可使肌瘤缩小，但Ru486副作用小，价格相对便宜，使方法方便，易于患者接受。

2.3此外，三苯氯胺、雄激素、内美通、丹那唑等，应用于子宫肌瘤的治疗均有一定有疗效。但停药后复发率高。

2.4中药及维生素治疗

在中医上子宫肌瘤属“症瘕”范畴。其发病机制为气滞血瘀、正虚邪实，宜用活血化淤、软坚散结的治疗方法。常用的口服药物有：宫瘤消、桂枝茯苓胶囊、消结安、大黄蛰虫丸、消癖结等。与中药外敷、灌肠、针灸及点药线等联合应用可增加疗效。维生素B1、维生素A、维生素C、维生素E等，通过对神经内分泌的调节作用，降低子宫肌瘤对雌激素的敏感性，使甾体激素代谢正常化而促使肌瘤缩小。主要运用于小肌瘤及其他药物治疗的辅助治疗。具体用法:维生素B110mg每日1次，月经前半期应用；维生素A10-20万U每日1次；维生素C0.5g每日2次；维生素E100mg每日1次。均于月经后半期使用，连用6-12个周期。

总之，药物治疗可以减轻或缓解肌瘤有关的症状，如出血、盆腔邻近器官的压迫症状以及不孕等。短期疗效较好，但一般不能使肌瘤消除及根治。往往停药后，随体内性激素水平的恢复而有肌瘤复发和再长大的可能。因此药物治疗主要适应于以下情况：虽有症状但有其它原因不宜或不愿意手术；有生育要求；肌瘤不大但出血严重，已接近绝经；手术前减少出血、提高血Hb水平；术前使肌瘤缩小，利于微创手术的进行，并减少术中出血、缩短手术时间。药物治疗前应除外其他恶性病变，尤其表现为围绝经期异常出血及腹痛的患者，需行诊刮以排除子宫内膜病变。

三、手术治疗

手术治疗是目前主要的治疗手段和根治方法。开腹手术因其操作简单、直接、易掌握，特别适用于大的、多发性子宫肌瘤或严重粘连，恶性可能病例，仍为许多医院所采用。由于开腹手术创伤大，病人恢复慢，术后腹腔易发生粘连，因此，以腹腔镜、宫腔镜为代表的微创技术应运而生，在子宫肌瘤的治疗中逐渐普及。

3.1经腹子宫切除术（ATH）。开腹手术主要适应于患者无生育要求，子宫≥12周妊娠大小；月经过多伴失血性贫血；肌瘤生长快；有膀胱或直肠压迫症状；保守治疗失败或肌瘤剔除术后复发病体大或症状严重者。[11]随着患者对生活质量提高，在此基础上一些改良手术相应而生，如筋膜内子宫切除术（AIH）及保留子宫动脉上行支的改良筋膜子宫切除术。AIH的优势为切除子宫内膜移行带。消除子宫颈残端癌的好发地带，保持了盆底阴道的完整性，减少了阴道脱垂的可能，不影响夫妻生活，提高了生活质量，其损伤邻近器官的机会减少。而保留子宫动脉上行支的改良筋膜内子宫切除。保留了子宫动脉上行支，从而减少了常规子宫切除卵巢血供影响，减少对卵巢功能的干扰。

3.2经阴道子宫切除术。该术式是有创伤小，恢复快，体表不留疤痕等优点而重新受到重视。主要适用于盆腔无粘连、炎症及附件肿块者；子宫体积不超过3个月妊娠大小，无前次盆腔手术者；肌瘤伴有内科合并症，不耐受开腹者。随着手术器械的改变，如具有冷光源的阴道拉钩，特制长柄手术器械的应用，手术指征可适当放宽，但不能盲目追求子宫的大小。

3.3腹腔镜子宫切除术。1989年美国HarryReich教授完成第1例腹腔镜子宫切除术，由此开创妇科腹腔镜手术的新纪元。随着镜下操作技巧娴熟，设备器械进步，如今腹腔镜子宫切除术已是较成熟的手术，应用日益广泛。腹腔镜手术具有损伤小、疼痛轻、粘连少、对肠道干扰少、住院时间短、恢复快等特点。该手术主要适用于肌瘤较大；症状明显；药物治疗无效；不需要保留生育功能者。对瘤体太大；盆腔粘连重；生殖道可疑恶性及一般腹腔镜禁忌者均不宜进行。其缺点是对手术者的技术要求高，费用比开腹贵，手术时间较长。随着经验的积累、手术器材及设备的更新换代，如使用子双极电钳、超声刀及Ligasure等加快手术进程，明显缩短手术时间。Ligasure是集凝固、切割于一体的血管闭合系统，通过机器自动、准确地对组织凝固程度作出判断，可用于安全闭合7mm以内的血管。杯状子宫操作器呈前穹窿浅，后穹窿深的弧形。能较好得使膀胱于宫颈、阴道前穹窿分离。Ligasure和杯型举宫器的联合使用，一定程度上避免了泌尿系统的损伤和大出血的发生，减少了手术并发症。[12]

3.4腹腔镜子宫肌瘤剔除术。腹腔镜下子宫肌瘤剔除术是腹腔镜与腹部小切口相结合的子宫肌瘤切除术，此手术不仅保留了患者的生育能力，更重要的是维持了子宫的生理功能，保持了盆底结构的完整性，有利于患者术后的身心康复心。术者的腹腔镜手术操作技巧是手术成功的关键因素，由于子宫肌瘤切除术本身是一个出血较多的手术，尤其是肌瘤直径＞6cm时，不能像开腹手术一样触摸子宫，故术前需B超确定肌瘤类型、位置及数量，术中镜下严密探查，注意子宫后壁容易被遗漏的部位。意大利Malzoni等[13]提出适应证：术者有娴熟的腹腔镜下缝合技巧；壁间或浆膜下肌瘤最小直径≤4cm，最大直径≤10cm，以带蒂肌瘤为适宜；肌瘤数≤10个；排除肌瘤恶变的可能。绝对禁忌证：子宫有恶性肿瘤的征兆；妊娠子宫；直径＜3cm的子宫肌壁间肌瘤，尤其是肌壁间多发性“碎石样”小肌瘤，术中探查时容易遗漏；多发性子宫肌瘤，肌瘤数>10个。相对禁忌证：瘤体过大；影响手术野的暴露，一般瘤体超过12cm不宜施术，子宫体积过大者；术前可用GnRHa治疗3个月或术中先阻断子宫动脉；肿瘤生长部位特殊，手术困难，如宫颈部、阔韧带内、近输尿管、膀胱或子宫血管处等。TLM可改善生育功能，但妊娠期应严密监控以防子宫破裂。近年有腹腔镜冷冻子宫肌瘤消融术(1aparoscopiccryomyolysis)的零星报道[14]，液氮冷冻可使子宫肌瘤缩小、坏死，临床症状得以缓解，术后尚有妊娠者[15]。

3.5宫腔镜子宫肌瘤电切术。宫腔镜手术治疗粘膜下子宫肌瘤，手术过程更简单，不开腹，创伤小，术后恢复快，疗效受到一致认可。但宫腔镜手术由于宫腔术野狭小，电能传导不易控制，子宫穿孔时有发生，其发生率约0～5％，操作不慎还会导致大出血、低钠血症等严重并发症的发生，致使微创手术变为巨创，甚至危及患者生命。宫腔镜手术的预后与手术质量关系密切。因此为保障手术安全性，一定要严格遵循手术适应证:O型粘膜下肌瘤是宫腔镜手术的最佳适应证；Ⅰ型及Ⅱ型粘膜下肌瘤应视向宫腔内凸的程度而定，一般突向宫腔应>50%，这样术中子宫壁收缩可将肌瘤结节挤向宫腔，以保证肌瘤的范围≥70%；肌瘤直径应＜6cm，否则操作空间太小手术难于进行，手术时间延长也容易出现并发症；多发性子宫肌瘤应以粘膜下肌瘤为主。

四、子宫动脉栓塞（UAE）

子宫肌瘤栓塞术的机理：子宫肌瘤是富血管的良性肿瘤，基本是双侧子宫动脉供血。由于肌瘤的血供较正常子宫肌层丰富而产生虹吸作用，在低压流控技术下释放的栓塞剂大部分被吸附到肌瘤血管中，栓塞剂长时间在肌瘤血管床中沉积，使肌瘤因缺血而坏死。瘤细胞液化坏死，纤维组织形成缩小或消失，从而使临床症状缓解。子宫动脉栓塞术治疗子宫肌瘤的优点：疗效优良，特别对以出血症状为主的患者疗效较好：栓塞后肿瘤缩小明显，且保持稳定；具有创伤小、操作简单、术后并发症发生率低等优点；可以保留子宫功能和正常生育能力；栓塞治疗后不影响其他方法的治疗。Katsumori等[16]对60例患者进行l-38个月的随访，结果表明在栓塞后4个月和1年，月经症状显著或中度改善者分别为98%和100%，压迫症状显著或中度改善者分别为97%和100%。国内谭伟等[17]报道247例随访24个月，肌瘤平均体积由栓塞前161.9cm3缩小至50.4cm3。子宫平均体积由栓塞前247.2cm3缩小至135.7cm3。相关资料表明，子宫肌瘤栓塞后的近中期效果是确切的。子宫动脉栓塞术的适应证：经专科检查由子宫肌瘤引起的出血(月经过多、经期延长)。子宫肌瘤引起的下腹部疼痛、腰腿痛等症状；子宫肌瘤切除术后症状复发；排除引起上述症状的其他疾病。禁忌证：心、肝、肾等重要器官功能障碍，凝血机制异常；妇科急、慢性炎症，未能得到及时控制者；绝经期后(除外出血症状者)，严重动脉硬化及高龄患者等其他相对禁忌证。一般并发症有血栓形成、穿刺血肿、术中术后栓塞部位疼痛。较为特别的国外报道有化脓性子宫内膜炎、败血症、尿潴留、阴道排液坏死组织及闭经。

五、凝固刀射频消融技术

射频消融技术（自凝刀）是以射频为治疗源，经过特制的治疗刀，在B超介导下到达子宫肌瘤内部，使其产生生物高热效应。由于肌瘤是高密度的结缔组织和平滑肌纤维，含水域少，血流缓慢，增生活跃，因此受高热后容易发生凝固变性，使肌瘤细胞死亡。由于血管损伤使血供终止，肌瘤内的神经、激素受体等被破坏。并激活免疫系统特别是吞噬系统，从而使瘤体自行缩小或消失。由于自凝刀在B超介导下需经宫腔进入肌瘤内，有一定的局限性，病例选择特别重要。对于较大的带蒂的浆膜下肌瘤，由于自凝刀需穿过肌层经蒂进入瘤体，操作难度较大，一旦误入腹腔损伤其他器官；直径大于5cm的肌瘤不易完全凝固或小于2cm的肌瘤定位困难，故主要适应于粘膜下肌瘤及直径2-5cm的壁问肌瘤或浆膜下肌瘤。本方法主要针对肌瘤部位进行凝固治疗。不影响卵巢的血供。技术设备及要求相对而言较低，易掌握，门诊即可完成，并且治疗时间短，费用少。副反应轻，患者痛苦小，易于接受。

六、高强度聚焦超声治疗

高强度聚焦超声治疗是利用超声波在生物组织内具有能量渗透性、指向性、聚焦性好的特点，通过大功率超声波体外照射，将多束低能量的超声波聚集起来，穿透至人体肿瘤的内部，使靶区组织瞬间升温到70-100℃，产生高温效应、机械效应、空化效应，使靶区组织坏死、质变、失去增殖、浸润和转移能力，同时对靶区以外的正常组织影响甚少。孙海燕等[18]报道HIFU治疗子宫肌瘤88例影像学检查证实：治疗2-5d后肌瘤内部回声不均匀性增强，血流信号减少，肌瘤内无造影剂显示，肌瘤内时间强度曲线幅度减低。治疗后3个月肌瘤体积较治疗前平均体积缩小52％。高强度聚焦超声作为一种无创性子宫肌瘤介人治疗手段，其适应证、禁忌证和远期疗效有待于进一步探讨。

综上所述，子宫肌瘤的治疗方法尽管很多，但每一种治疗方法均有它的优点及缺点，具有一定的适应症。因此子宫肌瘤的治疗应权衡利弊，应根据患者的年龄，肌瘤部位、大小、多少，有否生育要求、意愿和经济情况结合医院条件及手术者得技术对不同的个体采用不同的治疗方法，才能取得最佳的治疗效果。

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