呼吸窘迫综合征护理

呼吸窘迫综合征护理

于松波

于松波(黑龙江省农垦总局总医院150088)

摘要：目的探讨呼吸窘迫综合征的护理。方法回顾总结我院呼吸窘迫综合征患者的治疗和护理措施，主要包括动态检测生命体征的变化，给予氧疗及时纠正低氧血症，营养支持治疗，注意饮食指导及心理护理。结论此类患者预后差，病死率高，及早采取有效的治疗方法和精心的护理是降低死亡率的关键。

关键词：呼吸窘迫综合征护理

呼吸窘迫综合征(RDS)——又称肺透明膜病，是导致新生儿死亡最常见的原因。本病几乎仅见于孕37周以前出生的新生儿(60％患者为28周前出生的新生儿)。糖尿病母亲及经剖宫产分娩及产前出血后突然分娩的新生儿常见本病。

发生RDS的早产儿因缺乏肺表面活性物质发展为广泛的肺泡萎陷。若不治疗，本病可导致超过14％的体重低于2500g的新生儿于生后72h内死亡。机械通气辅助的积极治疗可改善预后。存活病例中少数可存在支气管发育异常。轻型病例3d后逐渐恢复。

导致RDS的直接原因是缺乏肺表面活性物质，这是一种存在于肺泡及呼吸性细支气管的脂蛋白。表面活性物质有助于降低上述结构的表面张力，使肺泡维持开放状态，避免肺泡萎陷，尤其是在呼气末。

(一)病理生理学

尽管在孕27周时，新生儿的呼吸道已经发育，但肋间肌是柔弱的，并且肺泡和毛细血管血液供应并不成熟，肺表面活性物质缺乏导致较高的表面张力，肺泡不能保持开放状态，开始萎陷。

随着肺泡萎陷，通气功能下降发生缺氧。由此造成的肺损伤和炎症反应导致肺间质水肿和肿胀，因而阻碍毛细血管和功能性肺泡的气体交换。炎症反应同样促进透明膜形成，它是由白色纤维蛋白在肺泡内沉积形成。这些沉积物进一步减少肺内气体交换并降低肺的顺应性，导致呼吸功增加。

肺泡通气降低导致通气灌注比值降低和肺小动脉收缩，肺小血管收缩可以导致右心血容量和压力的升高，后者又可导致右心房血液通过开放的卵圆孔分流入左心房。肺阻力的增高也可以导致去氧的血液流经动脉导管，形成肺旁路，引起由右向左分流。分流进一步加重缺氧。

由于肺发育不成熟和已经增高的代谢率，婴儿必须消耗更多的能量使萎陷的肺泡通气，这增加了氧的需求和促进发绀形成。婴儿试图通过浅快的呼吸来代偿，由于二氧化碳的排出导致初期呼吸性碱中毒。肺扩张所需更多消耗导致呼吸频率减慢和呼吸性酸中毒发生，进而导致呼吸衰竭。

(二)并发症

•呼吸功能不全。

•休克。

(三)临床表现

•病史通常提示早产(小于孕28周)或剖宫产。

•母亲病史可提示糖尿病或产前出血。

•尽管患有RDS的新生儿初期呼吸可以正常，但是在生后数分钟到数小时之内，视诊可见浅快呼吸伴有三凹征、鼻扇和闻及呼气性呻吟。

•呻吟是一种本能性代偿机制，可以产生呼气末正压(PEEP)防止肺泡进一步萎陷。

•还可见低血压、周围性水肿和少尿。

•在严重病例，患者可有呼吸停止、心动过缓和发绀(由于低氧血症：通过卵圆孔的由左向右分流和通过肺不张区域的由右向左分流)。

•其他临床表现包括苍白、泡沫痰和低体温(由中枢神经系统不成熟和皮下脂肪不足造成)。

•听诊可闻及典型的吸气音减少和湿啰音，尽管湿啰音在病初期很少出现。

(四)诊断性检查

•动脉血气(ABG)数值显示动脉氧分压(PaCO2)下降，动脉二氧化碳分压正常、下降或升高；pH下降(呼吸性酸中毒和代谢性酸中毒并存)。

•X线胸片在50％的患者病初6～12h可以正常。但是之后的X线胸片显示有网格状和暗条索状改变，提示扩张的细支气管充气征。

•卵磷脂和鞘磷脂比值有助于评估早产儿的肺发育和呼吸窘迫综合征的危险性。这个试验常在妊娠不足36周而实施剖宫产时进行。

(五)浴疗

为了防止发生RDS，大多数体重低于1250g的早产儿，或有肺表面活性物质缺乏症状的新生儿，出生时就给予天然肺表面活性物质，如贝雷克坦(survanta)。该药最好在生后15min之内通过呼吸道给予，必要时每6h给药1次，出生48h内给药4次。

患有RDS的新生儿需要强有力的呼吸支持。可以通过氧气面罩给予温暖、潮湿、富含氧气的气体，如果此法无效，可以给予机械通气。患有严重RDS的新生儿需经鼻塞子、密封良好的面罩必要时气管插管给予PEEP方式或持续呼吸道正压(CPAP)模式的机械通气。

如果新生儿不能维持充足的气体交换，可以行高频振动模式通气，在低呼吸道压力的情况下提供满意的流量(1min吸入气体总量)。

治疗还包括如下。

•辐射暖台或暖箱保暖。

•静脉输液和给予碳酸氢钠纠正酸中毒，维持水电解质平衡。

•如果新生儿太虚弱或不能进食给予鼻饲或全静脉营养。

•药物治疗包括预防性应用抗生素和利尿药(减少肺水肿)。

•选择性药物治疗——如维生素E可以防止吸氧治疗的并发症，给予有早产高危的母亲皮质类固醇刺激肺表面活性物质的生成。

(六)护理措施

•连续评估新生儿。监测血气分析和液体出入量。

•如果新生儿有脐导管，适当时检查有无动脉性或静脉性低血压。还要观察中心静脉压力是否异常，有无并发症，如感染、血栓形成和下肢循环不畅。

•如果新生儿经皮氧分压检测器(一种明确PaCO：精确的方法)，每2～4h更换导联位置避免烧伤皮肤。使用脉氧仪监测动脉氧饱和度。每日1～2次称体重。

•常规评估皮肤颜色、呼吸频率和幅度、三凹征的严重程度、有无鼻翼扇动、呼气性呻吟的频繁程度、有无口吐沫及烦躁。

•常规评估氧疗或呼吸机治疗的效果。每一次呼吸机设定条件改变后20min，取动脉血进行分析，评估每次呼出氧分数、PEEP或CPAP的改变。确保根据动脉血气结果调节PEEP或CPAP。

注意事项当新生儿应用机械通气时，仔细观察有无气压伤的指征(例如呼吸困难增加，皮下气肿)和偶发的呼吸机管路脱落。勤检查呼吸机设置。警惕PEEP和CPAP治疗并发症的指征，如心排血量降低、气胸和纵隔气肿。

•如果患儿接受机械通气治疗，采取预防感染的措施。

•必要时吸痰。在吸痰时及吸痰前后观察氧合监测仪或脉搏氧饱和度仪，评估患者对吸痰治疗的反应。

•勤观察皮肤有无损伤征象。

•每2h行口腔护理。鼻孔和嘴唇涂抹水溶性软膏滋润。

•观察有无因侵入性治疗和免疫功能低引起感染的症状和体征。

•必要时安排新生儿眼科医师随访检查有无因吸氧治疗引起的视网膜损害。

注意事项观察有无吸氧治疗的其他并发症，如肺毛细血管损伤，黏膜的黏液减少，纡毛功能损伤和广泛的肺不张。其他需要注意的问题包括动脉导管开放、心力衰竭、视网膜病、肺动脉高压、坏死性小肠结肠炎和神经系统异常。

•早期发现RDS有助于减少病死率。识别RDS的征象，尤其在早产儿，如三凹征和呻吟。

•保证患者及时接受治疗

参考文献

1张乾中.实用儿科诊治进展.沈阳：辽宁科学技术出版社，1992，7.

2卢拱照.儿科学及护理，第2版.广州：广东出版社，1992，7.