胆囊积气胆囊癌病例讨论

胆囊积气胆囊癌病例讨论

李桂先

李桂先（四川省乐山市第四人民医院放射科四川乐山614218）

1临床资料

患者女，54岁，因上腹胀痛不适半月余，以剑下及右上腹明显，尤夜间平卧右上腹痛为甚就诊入院。查体一般情况良好。无恶心呕吐，无畏寒发热，无皮肤巩膜黄染，无腹胀腹泻、黑便、便秘等，未触及腹部包块。主要生化检查：RBC4.16×1012/L、WBC6.4×109/L、LPR25.7%、GPR70%。HDLC1.94mmol/L,LDLC3.08mmol/L。肿瘤标记物CEA2.99ng/ml、CA19-95.21u/ml、CA12517.32u/ml，甲胎蛋白AFP0.89ng/ml，铁蛋白Fer74.18ng/ml。

2B超检查

胆囊未见明显异常，囊腔内未见确切团块回声，胆总管内径0.6cm，胆总管内透声差，其内可见强回声，随呼吸动度而移动变形，后方伴“慧星”尾征。肝内外胆管未见扩张。肝脏、胰腺、脾脏未见明显异常。

总结意见

（1）胆总管内强回声，性质待考虑，积气？其他病变？

（2）肝脏、胰腺、脾脏未见明显异常。

3CT平扫加增强

平扫：肝脏大小、形态、密度尚可，肝右叶及左叶肝内胆管及胆区见积气影，CT值-252HU。胆囊窝似被肠腔填充，未见确切胆囊影，胆囊肝床面模糊不清，密度略增高。肝尾叶处见边界不清，大小约2.7×3.6×4.0cm的软组织块影，中心低密度CT值约9-34HU，内缘不规则结节突起。门腔间隙大血管被块影推移。胆总管未见明显扩张。余未见其他异常密度影；胰腺密度均匀，胰周间隙清晰；脾脏及双肾未见明显异常密度病灶，少量腹水，未见明显肿大淋巴结。

增强后：胆囊壁肝床面不规则增厚，有明显强化，且持续时间长，与肝床分界不清。胆囊腔内积气，余未见明显异常。肝门结构不清，肝内胆管扩张。肝尾叶软组织肿块，增强后不均匀明显强化，以环形强化为主，大小约2.6×3.3×3.9cm，与肝门胆管分界不清。胰腺、脾脏、双肾及双肾上腺未见异常，增强后未见异常强化。腹腔少量积液，腹主动脉周围未见明显肿大淋巴结。

总结意见：

（1）胆囊Ca？并肝门区、门腔间隙淋巴结转移可能性大，肿大的淋巴结累及肝门胆管、十二指肠、结肠肝曲？

（2）肝门区占位：肝尾叶Ca?并肝门区、门腔间隙淋巴结转移可能性大，肿大的淋巴结累及肝门胆管、十二指肠、结肠肝曲？

（3）胆囊逆行感染，并肝门非特异炎性改变？

4MRI水成像（四川大学华西医院）

胆囊底部壁明显增厚且不规则，不均匀强化，与肝床分界不清，局部胆囊腔内见低信号结节。胰头周围及门腔间隙可见软组织结节、肿块，呈稍长T1稍长T2信号，增强后不均匀明显强化，以环形强化为主，大小约3.37×3.94cm，与肝门胆管分界不清，肝门胆管壁增厚、强化明显，肝内胆管轻度扩张，与肝尾叶分界不清，增强扫描肝尾叶呈不均匀强化。胰腺、脾脏、双肾及双肾上腺未见异常，增强后未见异常强化。腹腔少量积液，腹主动脉周围未见明显肿大淋巴结。

总结意见

（1）胆囊癌并肝门区、门腔间隙淋巴结转移可能性大，肿大的淋巴结累及肝门胆管、肝尾叶。胆囊底部肿块与结肠肝曲分界不清。

（2）胆囊结石。

5鉴别诊断

（1）早期的胆囊癌主要与胆囊息肉样病变相鉴别。胆囊癌的直径均大于1.2cm，蒂宽，胆囊壁增厚。胆囊腺瘤是癌前病变,胆囊的腺瘤性息肉恶变与良性腺瘤的鉴别则很困难。

（2）胆囊癌侵犯肝脏与肝癌侵犯胆囊：胆囊癌伴有胆管扩张的几率高于肝癌。胆囊癌在CT增强扫描后显示强化明显且持续时间长。如软组织肿块内见到结石影支持胆囊癌诊断。胆囊癌侵犯门静脉形成癌栓的几率明显低于肝癌。

6讨论

本例胆囊Ca早期症状极不典型，病员一般情况良好。生化检查（-），肿瘤标记物（-）。胆总管无梗阻征象，皮肤粘膜无黄染，查体未触及腹部包块。B超(US)易受腹壁肥厚肠管积气的影响并且不易判定结石充满型及萎缩型胆囊壁情况。在肿瘤标本的CEA免疫组化研究的报告中胆囊癌的CEA阳性率为100%，进展期，胆囊癌患者血清CEA值可达9.6ng/ml，但在早期诊断无价值。CA19-9、CA125、CA15-3等肿瘤糖链抗原仅能作为胆囊癌的辅助检查。对于本例结合B超、CT、MRI水成像，最后考虑胆囊Ca并肝门区、门腔间隙淋巴结转移可能性大，肿大的淋巴结累及肝门胆管、肝尾叶、肝左叶、右叶肝内胆管扩张及胆囊积气，这是肯定的。胆囊积气量大这种影像少见，气体来自胆囊Ca侵及十二指肠、结肠肝曲，造成胆囊气体量多是可能的；气体来自胆道逆行感染，并肝门非特异炎性改变，如“黄色肉芽肿胆囊炎”也是应考虑的；胆肠内瘘也是有可能的。这样的病人诊断确有难度,疾病的诊断也“需结合病史进行严密的论证”。目前患者在放疗、化疗中。与大家共同探讨，共同学习。