非火器伤性开放性颅脑创伤治疗

非火器伤性开放性颅脑创伤治疗

尹德君

尹德君(黑龙江省虎林市人民医院158400)

【中图分类号】R651.5【文献标识码】A【文章编号】1672-5085(2010)33-0153-03

【摘要】非火器伤性开放性颅脑创伤可大致分为打击伤和碰撞伤两大类。前者多因锐器或钝器打击头部所致。后者则为移动的头部碰撞在相对静止的物体上造成。由锐器所致开放性颅脑创伤，脑挫裂伤或颅内血肿多由于接触力所致，其挫裂伤和血肿常局限于着力点部位；由钝器伤所致者，除着力点的开放性颅脑创伤外，尚可有因惯性力所致的对冲性脑挫裂伤和血肿存在。碰撞伤亦多为减速伤，除头部的开放伤之外，常有不同程度的脑对冲伤。深度电击伤常使头皮、颅骨焦化，有时可有硬脑膜损伤，形成开放性颅脑创伤。应属于非火器伤，但此类伤发生很少。

【关键词】开放性颅脑损伤诊断

治疗头皮血管丰富，撕裂后出血较多。头部的钝器伤常造成头皮的不规则撕裂伤，由于头皮生命力强，只有非常严重的撕脱伤才会导致永久性损伤。尽管如此，轻型开放伤所致的头皮损伤所形成的瘢痕牵拉神经和血管，并可形成神经瘤，这可能是造成创伤后头痛的原因。作为脑实质内或中线附近病变，它们常发生于中线旁，包括胼胝体、透明隔、穹隆、脑室周围结构和海马。这些挫伤可能是白质内血管被撕裂造成。

碰撞伤引起的开放性颅脑创伤，多是头颅撞击在有棱角或突起的固定物上所致，如高处坠落，奔跑过程中头部误撞击在突起的物体上，属于减速伤。冲击伤和对冲伤多可同时出现，颅内出血及感染机会较大。

【临床表现】

1．全身症状

(1)意识改变：轻者可以始终清醒，例如锐器伤，若未伤及功能区，又未引起颅内出血，则情况良好。重者在受伤当时可立即出现意识障碍。其程度和持续时间与受伤的程度、范围直接相关，重者可以长期持续昏迷。

(2)生命体征改变：开放性脑创伤失血较多，可有脉搏增快、血压下降表现。如果存在意识障碍的同时伴有误吸可有呼吸急促，体温偏高。

(3)对于开放性颅脑创伤的患者根据受伤机制的不同，尤其要注意复合伤的情况，特别是胸腹伤的情况。对于颈部损伤要高度警惕，尤其是有意识障碍的患者。

2．神经系统症状

(1)颅内压增高的表现：头痛、呕吐及视神经乳头水肿。

(2)脑功能受损的表现：受伤当时立即出现与伤灶相应的神经功能障碍和体征。感染初期多为脑膜炎及化脓性脑炎，病人常有头痛、呕吐、颈项强直、高热等表现。

3．局部体征

头部开放性颅脑创伤患者可见头部伤口出血不止，局部颅骨凹陷、甚至是碎骨块外露，脑组织膨出。检查时应注意伤口的范围、深度、创口的方向。对于留置在创口内的致伤物，切忌随意触动，以免引起出血。

4．伴发症状

颈部损伤者可有颈部疼痛、活动受限、肢体麻木，严重者有截瘫等表现；合并有胸腹损伤患者会有呼吸困难，血压低，腹肌紧张等伴发表现。

【诊断】

由于病史明确，详细的查体及必要的化验及影像学检查，非火器引起的开放性颅脑创伤诊断上难度并不大。关键是要动态准确的了解病情变化。伤后早期病情变化很快，能否及时的了解病情变化并行相应的临床处理对于预后至关重要。诊断的时候有几点需要明确：

1．是否为开放伤。

2．伤口污染程度。

3．颅内是否有异物。

4．其他部位的合并伤的情况。

【治疗方法的规范】

1．药物治疗

(1)抗菌药物的使用：对于开放性颅脑创伤的患者无论伤口干净与否均应预防用药。敏感有效的抗生素的使用是必要的。但要严格掌握抗生素药物的适应证；宜使用杀菌剂，如青霉素、万古霉素、氨基糖苷类。选用易透过血脑屏障的药物。尤其是颅内感染的患者，如全身用药后脑脊液内不易达到有效浓度者，可根据情况辅以鞘内或脑室内给药。

(2)脱水药物的使用：有颅内压增高者，20％甘露醇的应用最为快捷、有效。成人每次用量200～250ml，30分钟内静注完毕，6小时后可以重复使用1次。用药后10～20分钟内颅内压开始下降，半小时降到最低水平。约1小时后颅内压开始回升，约4～8小时回升到用药前水平。对于老人、心肾功能不全患者要慎用。甘油、高糖等高渗脱水剂、利尿脱水剂亦可选用。

(3)其他药物的应用：对于有水电解质紊乱、酸碱失衡、血压、血糖不稳的患者合理的对证处理对于患者病情的稳定有益。所有开放伤患者均应肌注破伤风抗毒素。

2．手术

(1)手术方式：

①手术适应证：几乎所有的开放性颅脑创伤的患者均应行手术治疗，仅在部分内开放型颅脑创伤的患者如果有自行闭合的可能，可以姑息处理。手术的目的就是进行彻底的清创，把开放伤转变为闭合伤。

②手术禁忌证：

伤情严重，表现为深昏迷，呼吸不平稳、血压下降、脉搏频弱、提示脑干功能衰竭不适于脑清创，应行支持疗法。

伴有胸腹脏器伤的多发伤，面色苍白、血压下降等休克表现，暂不适合脑清创。应先行抗休克和处理胸腹联合伤，待病情稳定后再行脑清创。

伤后数日来院，伤口已有脓性分泌物等感染迹象的患者，暂不封闭伤口，可留待晚期清创。

(2)手术前准备：术前需对病情有准确的评估。对于头部伤口有活动性出血的伤口无论术前准备工作与否，首先要进行简单清创、止血工作，待病情稳定后再按部就班的进行术前准备和手术工作。

①气道准备：畅通呼吸道，保持呼吸通畅。对于昏迷的病人，尤其是伴发口鼻出血的病人要行器官插管术，以免误吸。

②循环准备：建立有效输液通道，保证血压稳定。对于低血压患者，应输液补血，补充血容量。血压持续偏高患者要稳定血压。

③备皮、备血、麻醉准备，维持基本生命体征稳定：手术时间长，术中情况复杂或患者意识不清，不能配合手术者均需气管内插管全麻。

(3)手术处理：

①如无特殊情况手术应在伤后6小时内开始：由于颅脑开放伤特殊性，早期清创缝合的时间可以延长到48小时，如无感染有强力抗生素保驾情况下可延长到伤后72小时。

②清创原则是由浅入深、分层处理原则。

③对于伤后3天以上开放性颅脑创伤：首先要清洁创面、彻底清除异物，选用有效抗生素。待创面分泌物减少，肉芽组织生成良好，局部细菌培养连续3次阴性者可全层减张缝合头皮伤口，留置引流2～3天。

④特殊性创伤的处理

静脉窦创伤：术前充分准备，备血至少2000～3000ml，尽可能修复，可用人造血管或自体大隐静脉吻合，处理确有困难，且有出血致死危险时，不得已才结扎。

颅面伤：其主要并发症是脑脊液漏和颅内感染。临床无急需手术指征者，应严密观察病情。

脑室伤：伤情多较重，清创时应清除脑室内血块，摘除移动的金属异物，反复以生理盐水冲洗，术后脑室持续引流。

⑤术后处理：注意选用敏感抗生素；术后给予抗癫痫药，目前已有学者建议不作为常规试用。观察伤口，如出现感染，应部分敞开伤口引流，深部感染需再次行清创术。

参考文献

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[4]蔡纪辕.颅脑损伤的诊断及处理[J];实用医学杂志;1981年02期.