静脉输液港导管断裂的介入诊治体会

静脉输液港导管断裂的介入诊治体会

谢杭杨维竹

谢杭杨维竹（福建医科大学附属协和医院介入科福建福州350001）

【摘要】目的总结静脉输液港导管断裂这一并发症的的发生原因，探讨其防治措施。方法回顾性调查我院2009年10月～2012年8月期间治疗的6例静脉输液港导管断裂病例的临床资料，分析其临床表现、影像学资料、治疗经过，总结发病原因及诊治经验。结果6例均经胸片及血管造影确诊静脉输液港导管断裂并明确断裂导管位置，均采用经股静脉穿刺介入治疗，利用鹅颈抓捕器成功取出断裂导管。结论规范的输液港植入、取出术及维护有助于减少导管断裂的发生，经股静脉穿刺采用鹅颈抓捕器取断管是治疗静脉输液港导管断裂的安全有效办法。

【关键词】静脉输液港并发症介入诊治

完全植入式静脉输液港是一种可植入皮下长期留置在体内的中心静脉输液装置,由注射座和静脉导管系统组成,为病人补液、输注药物持治疗提供了极大便利。其植入和临床使用过程存在一些并发症，按发生时间分为2类:近期并发症(从施行输液港植入术至首次使用输液港输液时)和远期并发症(输液港首次使用后)。其中，输液港导管断裂是一种重要的远期并发症。我院自2009年至今共施行输液港植入术596例，均采用巴德公司生产的单腔式三向瓣膜式静脉输液港，植入方式有3种：1.经锁骨下静脉穿刺植入；2.经颈内静脉穿刺植入；3.乳腺癌腋窝淋巴结清扫术中经腋静脉分支植入，埋泵位置均在上胸壁。目前共出现6例静脉输液港导管断裂，发生率为1.01%。现将2009年08月～2012年8月期间收治的6例静脉输液港导管断裂病例收集如下，结合文献，探讨诊疗经验。

1资料

6例病例中2例男性，4例女性,平均年龄47.8岁，病种包括：1例白血病，1例肠癌，4例乳腺癌。既往植入输液港方式分别：1例经左锁骨下静脉穿刺植入；4例经右锁骨下静脉穿刺植入；1例乳腺癌腋窝淋巴结清扫术中经腋静脉分支植入静脉输液港，从植入到发现断裂时间分别为2月-1.5年。

2结果

2.1临床表现：使用过程回抽困难或输液不畅进而拍片检查确诊2例，输液港取出术中发生断裂2例，无症状住院胸片检查发现2例。

2.2影像学检查：均行胸片及DSA检查，断裂导管分别漂移至锁骨下静脉、上腔静脉、右心房、右心室、肺动脉主干及左右分支等部位（见图1-3)。

2.3介入治疗：首先对比既往输液港植入术后所摄胸片，初步判定断裂点位置，2例行输液港取出术中发生导管断裂者，断裂点分别位于皮下隧道段和锁骨下静脉段，4例自发断裂病例中，断裂点均位于锁骨下静脉段。6例手术方式均在局麻下采用seldinger法穿刺右侧股静脉置鞘，将猪尾巴导管插入上腔静脉、右心房、右心室及肺动脉进行造影，进一步明确断裂导管位置，4例断裂端漂浮于锁骨下静脉、上腔静脉的病例直接利用鹅颈抓捕器捕获后顺利取出，2例断裂导管位于肺动脉、右心房、右心室的病例均采用猪尾巴导管将断裂导管移至下腔静脉后利用鹅颈抓捕器顺利取出（见图4-5)，取出导管断端后检查标本可见断裂点均存在一定程度的狭窄。对于皮下泵尚未拔除的患者，局麻后切开胸壁，暴露注射座，将其连同残留导管完整移除，术后再次拍摄胸片未见导管残留。所有病例手术过程中未出现血管损伤、心律失常等并发症。

3讨论

3.1病因分析：损伤是造成导管断裂的直接原因，造成损伤有多种因素，其中解剖因素即为“夹闭综合征（pinch-off综合征）”，夹闭综合征是指导管经锁骨下静脉穿刺置管时进入第一肋骨和锁骨之间狭小间隙，受第一肋骨和锁骨挤压而产生狭窄或夹闭而影响输液，严重时可致导管破损或断裂［1］。夹闭综合征只发生在经锁骨下静脉置管的患者［2］，本组病例中5例断裂点均位于锁骨下静脉段，提示夹闭综合征是本病的最主要因素。其次，外力的作用作为外在因素也可加重夹闭断裂的发生，本组病例中，2例患者日常生活中有明确的上肢频繁运动史如跳健美操、打羽毛球等，2例拔除输液港术中发生断裂的病例原因在于未能清晰解剖导管周围组织，强行用力导致导管断裂，另有1例断裂点位于皮下隧道段，标本可见钳夹痕迹，考虑既往行输液港植入术中开通隧道过程不慎损伤所致。

3.2经验总结

3.2.1预防措施：综合本组病例及复习文献，笔者认为：规范的输液港植入、取出术以及病人的宣教、正确维护有助于减少导管断裂这一并发症的发生，具体包括：1.采用经颈内静脉穿刺置管可避免夹闭综合征，目前我院开展的该途径置管病例尚不多，主要是由于该途径皮下隧道较长，手术时间长于经锁骨下静脉置管者，但对于长期使用输液港患者不得不考虑导管断裂的风险，此类病人建议经颈内静脉穿刺。2.植入术中动作应轻柔，开通皮下隧道、连接注射座与导管过程应注意保护导管，避免导管扭曲、隧道针捅伤，在连接注射座与导管时尽量不要钳夹导管。3.平时使用中教导病人正确维护尤为重要，应减少埋泵侧肢体频繁上举、外展运动，长期不使用输液港建议取出，并且应定期查胸片。4.凡拟行输液港取出术的病人，术前胸片不可缺，当影像发现“夹闭综合征”时，最好在DSA室进行手术。5.拔除输液港过程应充分游离导管与周围软组织，拔除过程如有阻力切忌强行扯管以免导管断裂脱落，可考虑适当延长切口充分暴露更多导管，直至导管能无阻力游离出。6.拔除顺序建议先充分暴露连接部锁套周围组织，再清晰解剖导管周围组织并拔除导管，尤其注意充分剥离附于导管壁的纤维鞘，最后再分离埋泵周围组织取出注射座。7.取出后应检查导管末端完整性，并再次透视检查。

3.2.2手术体会：经股静脉穿刺采用鹅颈抓捕器取出断管是安全有效的介入治疗手段。鹅颈抓捕器在介入治疗血管内异物术中是必备器械，但多数情况下尚需配合猪尾巴导管或Cobra导管，因为过于窄小或过于宽大的管腔均不利于抓捕断裂导管[3],一般说来，由于受回心血流影响，漂浮输液港导管的两个端点中，原导管终末端更接近心腔乃至肺动脉，而断裂端则靠近锁骨下静脉、上腔静脉、右心房腔静脉口部，所以抓捕器一般优先抓捕断裂端，对于断管两端均游离在腔静脉的可以选取就近一端抓捕。在具体操作中，我们体会到，导管末端停留终点往往比较固定，甚至嵌于肺动脉分支不易直接抓捕，此时可采用猪尾巴导管牵引导管使其松动并尽量游离，最好拉至腔静脉后利用抓捕器取出。

参考文献

[1］HankinsJ.InfusionTherapyinClinicalPractice［M］.2ndedition.Philadelphia:WBSaunders，2001:440.

[2］HinkeDH，Zandt-Stastny，Goodman，etal.Pinch-offsyndrome:acomplicationofimplantablesubclavianvenousaccessdevices［J］.Radiology，1990，177（2）:353-356.

[3］黄景香，李顺宗，李智岗,等.静脉输液港断裂导管取出经验总结[J].河北医科大学学报,2011,32(9):1003.